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COFDS2016相聚鹭岛，名家论
编者按繁美丰盛的四月，我们又迎来了一年一度的学术盛会——中国眼底病论坛。年中国眼底病论坛暨国际视网膜研讨会在美丽的海滨城市厦门拉开帷幕，吸引了众多眼底病学者前往参会。4月14日晚，东道主厦门大学附属厦门眼科中心举办了内容丰富的眼底病专题讲座，吴国基院长、崔丽飞主任担任会议主持人，魏勇主任、李文生主任、李勇主任和刘志雄主任分别就硅油填充眼并发下方视网膜脱离的治疗选择、黄斑部疾病的精准手术治疗、高度近视眼黄斑劈裂手术时机的选择和预后，以及玻璃体黄斑交界面疾病的治疗新进展等内容进行了经验分享，联袂献上一场丰盛的眼底手术学术盛宴。
硅油填充眼并发下方视网膜脱离的治疗选择
魏勇主任介绍了他所进行的一项病例对照研究的结果，该研究比较了巩膜扣带术与再次玻璃体切除术对硅油填充眼并发下方视网膜脱离的治疗效果。研究纳入只初次玻璃体视网膜手术后1~6个月的硅油填充眼并发下方视网膜脱离眼，将其分为接受巩膜扣带手术组或接受再次玻璃体切除手术组。再根据不同的术后时间，将不同的手术组分成早期组（≤1月）和晚期组（1~6月）。巩膜扣带术组以硅胶环扎，以硅胶置于下方4~8点及需要支持的玻璃体视网膜病变部位。玻璃体切除术组则在术中剥除所有存在的视网膜前膜或视网膜下膜，必要时行下方周边及全视网膜切开。术后12个月，比较两组及各个亚组患者的视网膜复位率、并发症发生率以及矫正视力。
研究结果显示，术后12个月两手术组患者的视网膜复位率相似。在巩膜扣带术组，早期组（≤1月）视网膜复位率明显高于晚期组；在晚期组（1~6月），再次玻璃体切除术组的视网膜复位率高于巩膜扣带术组。该结果提示，在玻璃体视网膜手术后，对于硅油填充眼并发的下方视网膜脱离，巩膜扣带术和再次玻璃体视网膜手术均有良好的视网膜复位作用。在初次玻璃体视网膜手术早期（≤1月），巩膜扣带术可能是比较好的选择，而在初次玻璃体视网膜手术晚期（1~6月），再次手术则应选择玻璃体视网膜手术。
黄斑部疾病的精准手术治疗
黄斑部疾病手术操作精细复杂，对术者的要求较高。面对表现多样的黄斑部疾病，眼底病医生往往在制订手术方案时会产生一些疑惑，例如：黄斑前膜剥除手术是否需要做内界膜剥除？糖尿病黄斑水肿是否需要做内界膜剥除手术？特发性黄斑裂孔是否需要做玻璃体手术？黄斑裂孔性视网膜脱离是否需要剥除内界膜？
李文生主任结合自身丰富临床经验和循证医学证据，对以上问题做出了详细解答。III级循证医学证据显示，经过1年的观察，从视力和光感受器完整性结果来看，内界膜剥除不是黄斑前膜手术的必要步骤。II级循证医学证据显示，玻璃体切除手术中剥除内界膜或者不剥除内界膜都能够提高糖尿病性黄斑水肿患者的长期视力，剥除内界膜没有明显影响手术后的最佳矫正视力。I级循证医学证据显示，在特发性黄斑裂孔的治疗方面，玻璃体切除手术无论对小的II期孔还是对大的III/IV期孔都有益，玻璃体切除手术不仅能够提高中等程度的视力，而且能够有效闭合裂孔。I级循证医学证据显示，内界膜剥除治疗黄斑裂孔性视网膜脱离安全有效。
微创玻璃体切除手术治疗HMF的辩证思考
黄斑区视网膜劈裂是高度近视后巩膜葡萄肿常见的并发症之一，近年来随着OCT技术的广泛应用，高度近视黄斑劈裂（HMF）逐步受到临床医生的重视。李勇主任对HMF的特征、诊断和治疗进行了详尽阐述：HMF多发生于＞-6.00D的患者，眼球进行性扩大发生后葡萄肿，病情发生发展缓慢，视力很难矫正，严重威胁中、老年高度近视患者的视力，手术预后视力也难以预测。诊断HMF需要询问患者病史、测定视力，并进行散瞳和OCT等眼底检查。
HMF治疗主要针对中心视力明显下降和（或）伴有黄斑裂孔、黄斑脱离等并发症的患者。治疗方式主要有单纯玻璃体注气、微创玻璃体切除并内界膜剥除、后巩膜加固术，以及后巩膜加固联合玻璃体切除并内界膜剥除等。对于术中是否需要剥除内界膜，眼科学者们意见不一，有学者不主张术中剥除内界膜，认为仅单纯剥除玻璃体后皮质膜，同样可取得较好的临床效果，并且手术并发症较少。但是大多数学者认为病理性近视患者黄斑内界膜表面细胞的活性增强及组织增生，会导致内界膜本身变硬挛缩，从而对其下的神经上皮层造成牵引，使整个神经上皮层的顺应性和柔韧度下降，继而发生神经上皮层劈裂，最终导致视网膜脱离，因此建议采取内界膜剥除术治疗。李勇主任提出对于HMF应该采取辨证治疗：①轻度，无视网膜脱离者：采用玻璃体腔注气术或玻璃体切除及内界膜剥除术；②中度，有视网膜脱离，但无黄斑裂孔者：采用玻璃体切除及内界膜剥除术或后巩膜加固术；③重度，有视网膜脱离，有黄斑裂孔者：采用玻璃体切除及内界膜剥除术，或合并后巩膜加固术；④视力＞0.3者：采用玻璃体腔注气术或玻璃体切除及内界膜剥除术；⑤0.1＜视力＜0.3者：采用玻璃体切除及内界膜剥除术或后巩膜加固术；⑥视力＜0.1者：采用玻璃体切除及内界膜剥除术、或合并后巩膜加固术。
VRI疾病的新认识和治疗新进展
玻璃体视网膜交界面（VRI）疾病是由于VRI病理改变而引起的年龄相关性退行性改变，主要由异常玻璃体后脱离（PVD）导致的玻璃体对视网膜的牵拉而引起，可严重影响患者的视功能。刘志雄主任介绍道，目前国际上对于PVD有了新的认识，OCT上发现PVD不是起始于黄斑中心，而是从黄斑周边开始，然后逐渐扩散到中心凹旁，早期玻璃体仍保持与中心小凹紧密粘连。由不完全性PVD到完全性PVD大多是缓慢、隐匿发展的。不完全PVD以及异常PVD通过玻璃体视网膜牵拉作用以及容量和化学转移可引起视网膜裂孔、孔源性视网膜脱离、视网膜前膜、黄斑水肿、年龄相关性黄斑变性、黄斑裂孔、玻璃体黄斑牵拉综合征等一系列并发症。刘志雄主任分别对各种并发症的发病机制和OCT表现进行了描述，并结合经治病例介绍了自身治疗经验。
药物性玻璃体溶解术为VRI疾病的治疗带来了新的曙光，Ocriplasmin是重组短链人纤溶酶，能够水解玻璃体及玻璃体视网膜界面的蛋白成分（如层粘连蛋白、纤维蛋白及胶原蛋白），因此能溶解引起玻璃体黄斑粘连蛋白质成分，使玻璃体黄斑粘连松解。多项临床研究结果提示Ocriplasmin治疗选择性有症状玻璃体黄斑粘连和黄斑裂孔患者安全有效，但与玻璃体切除术相比，仍存在成功率低于预期、眼部不良反应多等缺点。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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