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聚焦眼科微创时代2015年公济眼科论坛
编者按
随着眼科手术器械、设备的不断革新，眼科手术技巧的不断提升，微创手术已成为眼科手术的发展潮流，为患者带来极大福音。我国眼科手术不断进步，手术器械先进程度与手术成功率已与国外不相上下，新型药物的使用也有利于复杂手术的进行。
年公济论坛-眼科微创手术时代高峰会议于今医院顺利召开，大会云集了来自全国各地40多位专家，百花齐放，百家争鸣，进行专题演讲、手术演示，展示出眼科微创手术的前沿动态，为眼科医生提供了自由交流手术经验，分享讨论学术观点的平台。
孙晓东教授主持
张皙教授在大会开幕式上致欢迎辞，当提到中国眼科手术，赵东生教授无人不知，他在困难重重的年代，潜心钻研，发展手术器械，改进手术方式，致力培养眼底手术医生，为中国眼科手术留下了宝贵的精神和技术财富，在现今这个开放的年代，眼科医生更需要继往开来，传承优秀的手术精神和技术，不断发展手术技术和设备，加强交流，大胆创新，发展眼科微创手术，满足更多患者的需求。
今日大会第一单元内容为糖尿病视网膜病变、视网膜脱离手术专题，由陈凤娥教授、李燕教授、徐海峰教授共同主持，徐格致教授、徐国兴教授、李甦雁教授、吕林教授就糖尿病视网膜病变、巨细胞病毒视网膜炎诊治以及可松解巩膜扣带术进行展示，并与参会嘉宾展开热烈讨论。
严重增殖性糖尿病视网膜病变玻璃体手术思考徐格致教授复旦大医院糖尿病是困扰整个社会的常见病、多发病，在抗VEGF时代，虽然有了更好的设备和观念，有了更好的治疗方法和效果，但对严重PDR患者的手术治疗仍极具挑战。
严重PDR患者具有活跃的新生血管，新生血管增殖膜沿血管弓环形收缩，并由此引起广泛牵引或裂孔，导致视网膜脱离，尤其易发生在未接受过PRP的患者。然而这部分患者仍具有很高的治疗价值和手术意义，新生血管标志着视网膜细胞仍存活并能释放VEGF，视网膜血供尚存，因此其治疗成功后，视觉功能可以恢复，视力可以提高。
图1
图1是一例严重的PDR患者存在活跃的新生血管，注射抗VEGF一周后，新生血管消退，为进一步手术处理带来方便，而手术的关键在于如何清除厚而广泛并与视网膜粘连紧密的机化膜。
严重的增殖膜应联合单手分离切除与双手技术，单手分离切除主要运用于无广泛的牵引性视网膜脱离，活动度小的视网膜脱离，且器械比较容易到视网膜下的；双手技术主要运用于广泛、活动度大的视网膜脱离，并可伴有孔源性视网膜脱离。
图2
图2患者视网膜活动度小，有很多皱褶，术者可在皱褶间寻找到潜在空间，切除增殖膜并松解视网膜。
图3
图3患者增殖广泛，视网膜活动度大，术前评估可能已有视网膜裂孔形成，用切割头处理比较危险，容易形成医源孔，需要双手技术，更安全、彻底地清除增殖膜。
图4
手术中出现的医源孔，容易在术中进一步扩大，甚至导致需要进行视网膜切除，但此时视网膜高度水肿，不易激光封闭，因此，术中尤其是对后极部的处理需要小心，将两种技术有机结合。而对PDR患者应避免做视网膜切开或切除，因为切开范围在胶质化的过程中会扩大，视网膜往往愈合困难，最终预后差NVG在术后并不少见，术中应充分光凝、止血，严重病例在手术结束后注射TA、抗VEGF药，如果发现虹膜红变，要尽早进行阀门管植入。
糖尿病视网膜病变中的中西医结合激光治疗徐国兴教授福建医院现代医学对糖尿病视网膜病变的认识存在两个重大转变，即视网膜血管性病变向神经／血管性病变的转变，以及DR发病机制的研究重点由四大生化机制向氧化应激机制和炎症机制方面的转变。
DR治疗包括全身治疗、中医药物治疗以及激光手术治疗，全身治疗包括强化控制血糖、给予醛醣还原酶抑制剂和改善血液粘滞度的药物，中医药物包括芪明颗粒等以及增加视敏度的药物，及根据年AAO建议并施行的5期国际分期标准，进行激光和手术治疗，此外中医药物还可提高患者激光、手术疗效。
激光治疗能够提高视网膜血管自主调节功能的同时可通过破坏色素上皮细胞，释放新生血管抑制因子，抑制新生血管形成，是眼科界公认的DR首选治疗。激光分为黄斑区光凝（局灶性光凝、格栅样光凝）、全视网膜光凝（次全视网膜光凝、超全视网膜光凝）、局部融合光凝。光凝需要注意光斑直径、曝光时间、光斑强度。黄斑区光凝治疗后3-4个月需进行检查，如仍存在由临床意义的黄斑水肿，需考虑补充光凝，建议PDR或重度NPDR伴有临床意义的黄斑水肿，在水肿消退后再做局灶光凝或PRP，以免视力暂时性或永久性损害。PRP治疗应避开后极部，即上下血管弓、视乳头缘1PD以内的视网膜，激光需分次进行，并定期复诊（3-6月），如发现新的活跃的新生血管应补充光凝。需要注意的是，激光只能防止视力进一步损害，但无法逆转已损害的视力，并具有一定的危险性。激光术后中医治疗可一定程度减轻副作用。
综上所述，中西医结合激光治疗DR能减轻其副作用，益气生津、滋养肝肾、通络明目的中药能有效保护视网膜光感受器，维持或提高视力。
25G玻璃体手术联合硅油填充治疗HIV感染合并巨细胞病毒视网膜炎李甦雁教医院病例情况：
患者，男性，30岁，因“双眼视力下降1月，右眼加重7日”于年5月4日就诊。重要既往史：已确诊HIV感染1月，目前正接受治疗（具体不详）。
查体：右眼视力FC/BE，左眼视力0.8，双眼结膜睫状充血，角膜明，KP(+)，前房Tyn(+)，瞳孔圆，光反应存在，玻璃体混浊，右眼视盘水肿充血，挂霜树枝样渗出，下方RD（图1），左眼鼻下方大片坏死和出血伴RD。眼压OD13mmHgOS15mmHg。
图1
辅助检查：OCT（图2）：右眼网膜下渗出、视网膜脱离
图2
CD4+T淋巴细胞17个／mm3
巨细胞病毒DNA（尿）：8.34E
HIV-1抗体(+)
诊断：（1）双眼视网膜脱离（2）双眼CMVR
治疗：更昔洛韦5mg／kgq12hivgtt；更昔洛韦眼用凝胶、阿托品眼用凝胶
左眼玻璃体切割+激光+注硅油术+玻璃体腔注更昔洛韦（术中取玻璃体，检测巨细胞病毒DNA1.27E）
右眼玻璃体切割+激光+注硅油术+玻璃体腔注更昔洛韦
25G玻璃体手术要点：
25G具有良好的玻切效率，注入重水、硅油时双手操作维持眼内压稳定，该患者术中见视网膜上裂孔多，坏死病灶多，激光可按巨大孔处理，尽可能将光斑打在正常的视网膜上。气液交换时可使用玻切头或带帽笛针提高效率。
术后随访：
视盘水肿消退，渗出减少（图3）
图3
患者未遵出院医嘱停用全身抗病毒药物，术后2月右眼前节炎症反应明显，视盘不清，网膜下渗出，局部出血灶（图4）
图4
诊断：双眼CMVR复发
治疗：双眼玻璃体腔注射更昔洛韦（第二次）（2mg）（图5）、21天后第三次注射（图6），并定期随访（图7）。
图5
图6
图7
玻璃体腔注射更昔洛韦
HIV患者CD4+T淋巴细胞细胞50/mm3时容易合并机会感染，CMVR治疗主要包括玻璃体腔注射及全身抗病毒治疗，若出现视网膜裂孔、视网膜脱离时手术治疗。HIV正规治疗的基础上，可重复玻璃体腔注射更昔洛韦，第一周2次，后一周1次，全身情况允许者需联合全身抗病毒治疗。
可松解巩膜扣带术吕林教授中山大学中山眼科中心巩膜扣带术包括环扎术和单纯巩膜外加压术，前者虽然成功率高，但存在眼球几何形态改变、黄斑移位、后段缺血等并发症，后者并发症少，但可能存在裂孔遗漏、视网膜下液不吸收、填充物反应等降低手术成功率。
中山眼科中心结合环扎术和单纯巩膜外加压术的优点，提出新的可松解巩膜扣带术的手术方案。该手术方案基于早期加压，晚期松解理念，因视网膜再脱仅高发于巩膜外垫压时间小于2个月的患者，术后6个月取出巩膜加压物并未增加视网膜再脱离的风险。该手术用6-0可吸收缝线连接环扎带两端，代替袖套、钳、不可吸收缝线等（图1），由于6-0可吸收缝线再体内松解约需70天，可确保视网膜复位所需要的时间。
图1
这种新的手术方式集合了环扎术和单纯巩膜外加压术的优点，并可以减少缝线的并发症，减少眼球的几何形态改变，减少裂孔遗漏，玻璃体牵引及减少放液并发症，得到了Ophthalmology杂志的正面评价（Ophthalmology(8),），其远期疗效需要进一步随访。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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