旧调重弹巩膜扣带手术与应用广角观察系

在过去的几十年中，巩膜扣带手术一直被认为是治疗孔源性视网膜脱离（RRD）的首选术式。近年来，随着手术器械和辅助设备的推陈出新，玻璃体手术被更多地应用于RRD的治疗。甚至在某些特定情况下，RRD首选玻璃体手术而不再是巩膜扣带术，下面医院王熙娟、姜燕荣“旧调重弹”，带您了解巩膜扣带手术与应用广角观察系统的玻璃体手术治疗RRD的疗效比较。

孔源性视网膜脱离（RRD）是由于玻璃体腔内液体通过视网膜裂孔进入到视网膜下，从而引起的视网膜神经上皮和色素上皮分离。RRD是造成永久性视觉损伤的一个重要原因，而巩膜扣带手术和睫状体平坦部玻璃体切割手术是治疗RRD的两种主要手术方式。

　　在过去的几十年中，巩膜扣带手术一直被认为是治疗RRD的首选术式。近年来，随着手术器械和辅助设备的推陈出新，玻璃体手术被更多地应用于RRD的治疗。甚至在某些特定情况下，RRD首选玻璃体手术而不再是巩膜扣带术，比如人工晶状体眼、屈光间质不清和伴随增殖性玻璃体视网膜病变时。

　　尽管大量研究都致力于比较这两种术式的优缺点，对于有晶状体眼RRD的手术方式选择仍未达成共识。如今，广角观察系统被广泛应用于玻璃体手术，其问世使得术者可在玻璃体手术中同时观察周边视网膜裂孔、视网膜脱离以及视网膜后极部，并且在气液交换后清楚地观察眼底情况。另外，该系统在屈光间质不清和小瞳孔情况下依旧表现不俗。

　　该研究回顾性分析了年龄在35岁以上有晶状体眼的简单RRD病例共例，其中72例经历巩膜扣带手术，57例经历玻璃体手术。除外伴有严重屈光间质不清、增殖性玻璃体视网膜病变（C级）、后极部视网膜脱离、假晶状体眼以及伴有其他影响视力的眼部疾病的病例。研究结果指出，巩膜扣带手术组术前视力较好（1.38±0.87vs1.84±0.97,P=0.），而术后最终视力较差（0.51±0.48vs0.30±0.23,P=0.）（图1）。初次手术术后视网膜复位持续至少3个月的病例被定义为初始手术成功，玻璃体手术的初始手术成功率高于巩膜扣带组（94.7%vs77.8%，P=0.）。术后黄斑并发症的发生两组间无明显统计学差异（P=0.）。持续性黄斑下积液的存在两组间差异有统计学意义，巩膜扣带组38.6%，玻璃体手术组仅为2.8%（P0.）（图2）。

图1.巩膜扣带术组与应用广角观察系统的玻璃体手术组术前、术后的视力比较

图2.巩膜扣带术和应用广角观察系统的玻璃体手术治疗孔源性视网膜脱离解剖学效果。玻璃体手术的初始手术成功率较高而术后持续性黄斑下积液的发生率较低。

　　本研究之所以选取年龄大于35岁的病例，是因为年轻患者通常玻璃体液化较轻，因而巩膜扣带术无疑是首选术式。同时，巩膜扣带手术可有效避免玻璃体手术后并发性白内障的发生，且年轻患者较老年患者更不易完成人工玻璃体后脱离及周边玻璃体的清除。

　　因此，该研究中玻璃体手术治疗RRD的高成功率有赖于入组患者多存在玻璃体液化以及玻璃体后脱离（98.2%）。而且，该研究者分析玻璃体手术的视力预后要优于巩膜扣带手术，可能因为其术后较少出现持续性黄斑下液和并发性白内障。

　　对于RRD的术式选择，相信每一位眼底病医生都认同一个观点：每一位患者都是特殊的个体，手术适应证的选择不能以偏概全、一概而论。本研究选择的病例均大于35岁，大都存在玻璃体液化和玻璃体后脱离，提示我们对于这样一组年龄的简单孔源性视网膜脱离患者，术式的选择应考虑配备广角观察系统的玻璃体手术。本研究结论指出，无论是术后的功能恢复还是解剖复位，玻璃体手术的预后都明显优于巩膜扣带术。然而，虽然两组间手术效果的差异较为明显，但因为回顾性研究的局限性，无法做到随机分组，且样本量较小，也未对视网膜裂孔发生的位置、大小进行详细比较，未来我们应针对该问题进行多中心、大样本、随机对照的进一步深入研究。

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