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据CurrentEyeResearch
原文JiriRehak,andMatusRehak,CurrentEyeResearch,33:-,临床指征和诊断
一般情况下，由于BRVO典型的特征，其诊断不存在问题。主要BRVO可以是无症状的，或是通常与所涉及的视网膜区域对应的视野的扇区相关的视觉模糊。在黄斑BRVO中，总存在着中心视力障碍和周围视力正常。急性BRVO呈现出的典型临床特征为火焰状、点状和印迹样出血，软性和硬性渗出、视网膜水肿、节段性分布的静脉扩张、迂曲。陈旧性阻塞的特征是血管鞘和静脉脉络的出现。根据散瞳后进行裂隙灯和眼底镜检查的临床检测做出诊断。视力对未来的视力预后十分重要。BRVO往往导致在阻塞区域出现视网膜无灌注区。荧光素血管造影术在确定黄斑水肿的范围和缺血的程度时特别有用，尽管缺血区域经常被视网膜内出血的出现所掩盖。36%的无灌注区大于5个视盘直径的患眼发生视网膜新生血管。
自然过程和视力预后一般来说，BRVO有较好的视力预后：据报道50-60%的患眼无需任何治疗，最终视力≥20/40。BRVO的自然病程由阻塞的位点和程度、动脉灌注到受影响扇区的完整性及侧支循环发展的效率所决定。慢性黄斑水肿和新生血管出血至玻璃体最终导致很差的最终视力。分别有25%和60%的患眼发展为视网膜新生血管形成和持续性黄斑水肿。根据最终视力，Gutman等得出慢性黄斑水肿的预后差的结论。Schilling等观察到缺血型黄斑水肿的视力预后更差。矛盾的报道和研究眼睛数量少使得得出BRVO患者视力预后的确切结论十分困难。
视力是黄斑含氧状况的一个非常敏感的指标。因此，治疗前视力可能是一个重要的预后因素。发现了6项分析起始和最终视力相关性的研究，5项可用于分析不令人满意的最终视力（≤20/）与初始视力的关系。我们的分析表明，对于初始视力≥20/50的患眼，即使没有治疗，视力预后仍良好。也可以得出结论，相较初始视力≥20/50的病例，初始视力≤20/的BRVO患者有具有统计学意义的显著较差的视力预后。Subramanian等表明在用激光治疗黄斑水肿的BRVO患者中，术前的视力水平是视力预后的一个有用的预测因素。
治疗目前的治疗方式主要针对分支静脉阻塞的后遗症，如黄斑水肿、视网膜新生血管、玻璃体出血和牵引视网膜脱离。有许多治疗方法用于治疗BRVO（表4）。该疾病复杂的发病机制需要研究和治疗所有的危险因素（高血压病、糖尿病、血脂病和血液系统疾病）。
抗凝集治疗和纤维蛋白溶解
口服乙酰水杨酸、皮下注射肝素或静脉溶栓的全身系统性治疗对CRVO不是有效的治疗方式，而对于BRVO没有已发表的随机临床研究来作为本综述的数据。用组织血浆纤溶酶原激活物作为溶栓剂在玻璃体腔内注射或直接注射到视网膜静脉（主要是接近视盘的上颞分支），被证明能改善CRVO患者的视力，但是该结果仅基于非对照的系列干预性研究。该治疗方式目前还未被普遍接受。
Houtsmuller等在一个双盲的研究中，在发病少于3周的54例BRVO患者中评估噻氯匹啶对血小板聚集的抑制作用。与安慰剂治疗相比，噻氯匹啶治疗六个月后视力显著改善。
曲克芦丁被建议用于抑制红细胞和血小板聚集、改善红细胞变形能力、以此降低血液粘度和视网膜微循环。在一个26例BRVO患者的随机双盲研究中，比较曲克芦丁与安慰剂的作用。在随访期结束时，最初采用曲克芦丁治疗的患者视力和黄斑水肿都得到改善。
等容血液稀释
Chen等证明，等容血液稀释治疗BRVO发作后最长达3个月且红细胞压积≥35%的患者，得到阳性结果。已报告的血液稀释的并发症，包括头痛、劳力性呼吸困难、乏力、深静脉血栓形成和低血压。治疗一般耐受性良好,即使是在老年患者。
使用血液稀释治疗BRVO目前尚未被普遍接受。上述研究的解释困难是因为大多研究中的血液稀释疗法联合了其他疗法。
动静脉交叉鞘膜切开术和玻璃体切除术
Osterloh和Charles首先报道了用鞘切开术治疗BRVO患者后，视力得到了改善。该过程主要步骤是在玻璃体切除术后，通过在A/V交叉邻近的血管外膜鞘上制造一个切口并分离粘连，来分离视网膜动静脉。一些研究显示，接受鞘膜切开术治疗的患者较对照组有显著更好的功能预后。被报道的并发症很少，但包括白内障、出血、视网膜裂孔、术后胶质细胞增生和视网膜脱离。鞘膜切开术对于视觉的改善作用还不够清楚。一些作者认为是玻璃体切割术是鞘切开术手术中最重要的部分，从而导致ＭＥ减少。Yamamoto等比较鞘切开术联合玻璃体切除术和玻璃体切除术本身的作用，发现鞘切开术并没有优势。手术后玻璃体脱离可能比鞘切开术本身更重要。假设玻璃体在新生血管和ＭＥ的发病机制中起作用，这可能使BRVO出现并发症，去除玻璃体可能有助于治疗这些威胁视力的并发症。玻璃体切割术与视网膜内界膜（ILM）剥离后玻璃体后界的去除，似乎可以提高视网膜的氧合作用，从而可能会导致视力改善。剥离ILM提高A/V外膜鞘切开术的手术疗效。
类固醇
玻璃体内注射糖皮质激素
在几个非随机对照研究中，玻璃体注射糖皮质激素被成功用于治疗BRVO。目前发表的随机研究很少，且因评估不同病因黄斑水肿患者的限制，很难比较。已报道在各种研究中，剂量从4到25mg的曲安奈德TA是有效的。发现使用TA联合MLG治疗的患者，视力得到最大的改善。Ozkiris等在之前激光治疗无效的BRVO继发的持续黄斑水肿患者中评估TA注射的效果。该作者得出的结论是，玻璃体腔TA注射可能有益于激光光凝治疗无效的患者。然而，在已发表的研究中，降低黄斑厚度和改善视力，只是暂时的，需要重复治疗。已报道需要1到四次的重复注射。一个TA最常见的副作用是激素诱发的眼内压升高。其他并发症，包括感染性眼内炎、注射激素诱发的白内障、和视网膜脱离。
可生物降解的玻璃体腔内植入物可让激素给药持续更长时间，作用更长的时间。
眶周注射曲安奈德TA
Kawaji等对20位玻璃体切割术后患者的球后注射40mgTA，来治疗与BRVO相关的黄斑水肿，对其有效性和安全性进行评估。14只（70%）患眼的视力改善。Hayashi等在一项随机临床试验中比较玻璃体腔注射与球后注射TA治疗BRVO引起的黄斑水肿的近期效果。玻璃体注射组较重复球后注射组中央凹厚度、黄斑体积和视力显著改善。球后注射组较玻璃体注射组，再次注射的需求更大。
玻璃体内注射VEGF抑制剂
VEGF抑制剂是在致病分子水平以RVO相关的黄斑水肿为目标的一个治疗方法。正在进行随机研究，评估所有可用的VEGF抑制剂（贝伐单抗，兰尼单抗和哌加他尼钠）的治疗结果。已发表ＶＥＧＦ抑制剂治疗BRVO继发的黄斑水肿和视网膜新生血管的小型回顾性或前瞻性非对照研究的报告。
Rosenfeld等首次报道，在曾用玻璃体内TA注射治疗的眼睛中，采用玻璃体注射贝伐单抗治疗继发于CRVO的复发性黄斑水肿，通过光相干断层扫描仪（OCT）检测发现视力改善和黄斑水肿减少。在短期研究中，Iturralde等治疗16只玻璃体注射糖皮质激素无效的CRVO黄斑水肿的眼睛，贝伐珠单抗注射后，几乎所有的眼睛都表现出一定的解剖学或视力改善。最常见的不良反应为注射部位的结膜充血、结膜下出血。然而，贝伐单抗治疗后减少黄斑水肿的持续时间，目前还不清楚。需要经常反复注射才能防止没有明确终点的反弹效应。
Campochiaro等在7年美国眼科研究和视力协会ARVO的年度会议上展示了玻璃体内注射兰尼单抗治疗BRVO的随机研究的初步结果。另一种抗VEGF药物能用于治疗视网膜新生血管、虹膜新生血管丛、新生血管性青光眼。已报道前房注射兰尼单抗能成功治疗虹膜发红和新生血管性青光眼。
前瞻性对照研究对于制定安全和有效的抗VEGF药物的标准化治疗方案是必需的。
激光治疗激光治疗治疗BRVO患者是一种已经确定的治疗方法。发表了大量关于光凝在治疗BRVO中的作用。已经使用了多种激光技术：包括黄斑格栅样光凝术，用动脉卷边方法用于治疗黄斑水肿，和外周散射光凝术治疗视网膜或视盘新生血管。
黄斑格栅样激光光凝MLG
分支静脉阻塞研究组仍然是评估格栅样光凝术作为继发于BRVO的黄斑水肿的治疗方法效果的最大的随机前瞻性试验。MLG被推荐作为发病3-6个月、大部分的出血已被吸收、视力≤20/40的BRVO患者降低黄斑水肿的一种有效的治疗方式。如果荧光血管造影显示黄斑无灌注，激光治疗无法保证。Subramanian等建议，对继发于BRVO的黄斑水肿且视力差（≤20/）的患者，在采用更积极的方法（如玻璃体内注射TA）之前，先采用激光治疗。氩MLG通常用于此目的。然而，也可用二极管激光器（nm）和氪红激光（nm）。
散射光凝
视网膜分支静脉阻塞研究组的随机对照研究显示，外周散射激光光凝治疗显著降低视网膜新生血管及玻璃体出血的发展。该项研究还表明，如果对所有有大的视网膜无灌注区的患眼进行治疗，64%的此类患者不会发展为新生血管形成。如果只治疗已发展成新生血管的患眼，玻璃体出血的发生将从61%减少到29%。由于视野下部的损失可以产生显著地视力缺陷，并且BRVO涉及到视网膜上部是常见的，激光治疗会导致视野的显著恶化是一个非常重要的临床相关发现。因此，一般在新生血管形成之后再考虑散射光凝。
小动脉收缩术
激光治疗的另一种类型涉及小动脉收缩术（也称“卷边技术”），其目的可能被认为是：如果黄斑过度水肿、减少流入到受影响区域的血流。其可能会引起阻塞区域动脉压的降低，使血流减少以使黄斑水肿更好地排出。采用该技术通过静脉阻塞区的入球小动脉，在近1/2视盘直径的间隔处进行光凝（用绿色氩离子激光束照射）。年Jalkh等提出了自己的改进方法，并发表了在41只患眼中取得的结果。在该研究中，小动脉收缩术应用于慢性期BRVO的治疗。Rehak等发表的一些研究，描述在BRVO患者中采用改进的小动脉收缩术。该技术由在支持静脉阻塞区的入球小动脉的联合的凝固点的应用组成。该作者认为，除了格栅样光凝，小动脉收缩是治疗BRVO患者ME较有效的方式。
结论BRVO的发病机制是多因素的。其产生的视觉损失主要是由于黄斑水肿、黄斑无灌注区，和视网膜新生血管。大量的治疗方式已被提倡用于其治疗。不幸的是，几乎所有治疗方式的有效性都缺乏足够的证据。随机前瞻性试验是必不可少的。在BRVO长于3个月和视力≤20/40的患者中，唯一确定的治疗黄斑水肿方法是黄斑格栅样光凝治疗。此外，初始视力可能对BRVO的预后起着重要作用，并决定最终视力VA。
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