眼内手术的眼底并发症的治疗和预防

点击图片上的蓝色小字“眼科资讯” 　　Irvine－Gass综合征指的是无原因的双眼对称性均匀的视网膜黄斑囊样增厚。根据我的理解，这类疾病有一个特殊的病因，即白内障术中前列腺素的释放。影像学手段能够清晰地告诉我们它的发病过程。一个非常重要的概念是Irvine－Gass综合征在很多情况下其实是没有临床意义。它通常在几个月内能够自愈，而且大都数患者的视力是非常好的。

　　现在随着成像技术的进步，我们能够检测出严重程度非常轻微的病例。我个人并不认为我们应该治疗影像学中检测出的每一个病例，尤其是频域OCT检测出的没有症状视力很好的病例，我们所要做的就是对这些病例进行观察，确保他们不会发展，确保他们的视力不会下降。然而，对于有临床意义的Irvine－Gass综合征，我认为在我们的临床上并不是很常见。如果Irvine－Gass综合征确实没有好转我通常会寻找别的病因，别的病理类型，因为还有很多其他原因可以导致白内障术后黄斑水肿，最主要原因眼内炎症反应。

　　如果你非常仔细地观察眼底及其细胞，在镜子的后面，你常常能够看到炎症的微小迹象。如果你再多花些时间对眼底进行观察，你就能够发现这些炎症反应，这对你的治疗方案会有很大的改变。在这些情况下，医师确实仔细地观察寻找病因后，然后需要对炎症进行治疗，因为其中的有些病例可能会转变成慢性炎症。当然还有其他的原因，例如糖尿病视网膜病变、静脉阻塞，它们都可能表现得像Irvine－Gass综合征。

　　总的来说，我想说Irvine－Gass综合征是非常重要的疾病，它比我们想象的要更为常见，但在临床上对患者的视力有影响有临床意义的病例并不是很常见。我认为，至关重要的是对其他疾病的鉴别诊断，包括术后炎症反应、眼内炎、静脉阻塞、糖尿病视网膜病变，这些都有可能发生。

视网膜脱离治疗中白内障摘除的时机

　　这一直是一个有争议的话题。如果手术医师愿意，治疗孔源性视网膜脱离，进行玻璃体切除术的同时，是可以同时进行白内障摘除术的。当然这么做有弊有利，我会对具体情况具体分析。但是至关重要的是你要清楚一个概念，即运用玻璃体切除术治疗视网膜脱离时，玻璃体已经完全不同了，因为当你切除了玻璃体的中心轴时，玻璃体从三维结构变成了二维扁平的结构了。这意味着在这种情况下它可能会促进玻璃体的牵引，即在眼内空腔内的牵引张力，因此，我个人的看法是如果一个人运用玻璃体手术治疗孔源性视网膜脱离，总会有发生PVR增生性玻璃体视网膜病变的风险。因此，玻璃体手术应该做的尽可能干净。为了尽可能地将玻璃体清除干净，手术的入路是非常重要的。进入玻璃体腔的位置，应该选取在晶体后面的空间。否则损伤晶体造成外伤性白内障的风险会很高。可能对于年轻人会好一些，这是因为他们的晶体非常薄，你可以从锯齿缘进入将玻璃体切除干净。由于需要将玻璃体清除干净来预防PVR的发生，所以我一般都将晶体摘除然后从锯齿缘进入玻璃体腔进行玻璃体切除术。这种手术花费的时间可能更长，但是这是值得的。相反地，如果你将晶体保留，通常如果你将玻璃体切除干净，晶体会发生氧化反应，这会导致玻璃体切除术后白内障的发生。你清除玻璃体腔越干净，发生术后白内障的可能性越高。

　　所以如果我们认为清除玻璃体是治疗孔源性视网膜脱离的首要任务，那么术后白内障是不可避免的。因此手术后6个月或者9个月，我们将仍然需要再次做白内障手术。既然这样，我们为什么不一起做了呢？有些病例我们倾向于分开手术的主要原因是因为相差的问题，如果你晚些时候做白内障手术，可以获得更准确的相差。这时候，将人工晶体植入的主要原因是屈光的问题。因此，我个人认为，如果孔源性视网膜脱离很严重并且累及黄斑，那么患者术后的视力不会很好，这个时候我会选择联合手术。如果患者非常年轻，视力还很好，视网膜脱离并未累及黄斑，那么在性玻璃体切除术时保留晶体，之后在进行单独的白内障手术这么做仅仅时为了患者的屈光考虑。对我来说作为一个视网膜的外科医师，患者的屈光结果并不是我的首要任务。我想的是尽快将视网膜复位，我想让术后PVR的风险降低，我想要预防一切致盲的情况发生。

眼内手术常见并发症及其预防

　　一个非常重要的概念当然是不同的眼内手术有自己不同的并发症。然而，大多数眼内手术均能引起玻璃体的变化。所以很长时间我们真的没有很好的玻璃体影像学检查，除了眼部超声。但如今，通过新一代的OCT，例如频域OCT以及扫频OCT，现在我们可以清晰地对玻璃体进行影像学纪录。现在了解任何眼内手术可引起玻璃体变化是非常重要。尤其是白内障手术，当然今天白内障手术是最常见的眼内手术，实际上，它也是全身最常见的手术。白内障手术对玻璃体的影响现在仍在研究当中。我们确实知道，有很多患者的白内障手术非常成功，但在复诊的时候会说：我看的不是很好，我看到飞蚊，看到了点状物......等等，我认为，这可能是手术对玻璃体的影响。当患者在白内障术后发生玻璃体后脱离时，这些症状就会出现，这会降低患者的对比敏感度，尽管手术非常成功。所以在术前，向患者沟通术后玻璃体的潜在改变，是非常重要的。

　　如今白内障的发病年龄越来越年轻，分析其原因，主要有以下几点：首先，近视。我认为，近视的发生率越来越高，尤其是在亚洲，近视的发生率高达50%、70%、80%......在东部的很多华人，患者在更早的年龄患上的白内障，如果他们有屈光度高达度甚至更高，他们可能在40岁或者50岁就需要进行白内障手术，正因为如此，玻璃体在手术的时候并没有与视网膜分离，或者因为近视的原因，它们可能部分地与视网膜脱离了。然后白内障手术后玻璃体会发生相应的变化，这可能会加速玻璃体后脱离。所以我认为，在某种程度上，与患者讨论白内障手术对玻璃体的影响是至关重要的。

　　另一个重要的概念是，近视度数越高，玻璃体后脱离(PVD)引起的改变会越大。尽管PVD是一个生理过程，尽管白内障手术引发的PVD并没有太大的临床意义，但是在少部分患者中，特别是当近视度数非常高的时候，后巩膜葡萄肿之处发生PVD，可能会导致一些比较严重的问题。这其中包括近视性黄斑劈裂。近视性黄斑劈裂并不常见。幸运的是，很多患者不需要进行任何手术。有些患者会有一些视物变形，有些患者会有视力下降。但是只有少数患者会导致全视网膜脱离或者黄斑裂孔脱离的发生。所以，我认为事先与患者讨论白内障手术对玻璃体的潜在影响以及随后可能发生的黄斑病变是非常重要的。

眼底疾病最新进展

　　在最近的三年内，眼底疾病有两大重要的进展，其中的一个方面是抗VEFG药物的广泛使用。但就个人而言，我认为最大的进展是影像学的进步。眼睛本身是一个有趣的器官，我们都说眼睛是灵魂的窗口，但更重要的是，眼睛是我们了解系统性疾病的窗口。因为身体没有任何一个地方像眼睛一样，能够透明地观察到视网膜脉络膜循环，甚至可以影像学纪录单个的细胞例如视杆细胞和视锥细胞，我们能够观察到它们只是由于眼部的屈光介质透明的：角膜、晶状体，视网膜也是透明。这是一个很好地机会，让影像学方法来帮助我们更好地了解疾病的机制。我认为这不仅仅对眼科医师或者视网膜医师带来福音，更重要的是为全身系统性的医疗带来福音。一个典型的例子是使用OCT(光学相干断层扫描)，实际上提供了对活体患者的光学活检，它是病理标本不小细胞，而是你可以随着时间的推移对疾病的进展进行仔细地观察。许多年前，当我们进行OCT检查时，我们得到的只是彩色图片，我们观察的时视杆细胞和视锥细胞厚度信号的数量。但在今天，我们真的可以以定性的方式，在不同的层面上对组织进行比较，以便我们可以在很长的时间内一遍又一遍地研究同一截面的同一处组织。这为视网膜医师提供了一个很好的机会去研究生物结构的自然病程，或者药物治疗或者激光治疗的影响。这帮助我们真正地了解疾病对治疗的反应。

来源：国际眼科时讯

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刘云涛
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