香港信报深近视引致的黄斑劈裂手术治

　　撰文：李佑荣医生，＊戴娜诗，刘大立医生，梁晓莹博士，林顺潮医生

　　引言

　　眼睛的角膜及晶状体负责把进入眼球的光线聚焦并投射到视网膜上，形成影像。如果眼球过长，光线因此聚焦在视网膜前面而不能聚焦到视网膜上，这种情况则被称为近视（Myopia）。一般来说，六百度以上为「深近视」，一千度以上则属「病态性近视」（PathologicalMyopia），近视数愈深，患上并发症机会便愈高。近视在香港很普遍，而且近年来近视的人群还开始趋向低龄化，患有近视的小学生的比率不断攀升，其中属于深近视的人数亦有上升，情况堪忧。

　　病态性近视可发生于人生任何阶段，即使完成发育后仍可能会出现近视加深，眼球会继续扩大或变长。与正常人眼球长度（约为24毫米）相比，深近视人士眼球被拉长，严重时可被拉长超过10毫米，眼球长度可以超过34毫米。当眼球被拉长，相对应部位的视网膜组织会承受牵扯的力量，同时被拉扯变薄，变得脆弱容易出现退化变性，巩膜（即眼壁部分）亦会变薄，甚至可能发展成为巩膜后凸（PosteriorStaphyloma），令眼球结构发生变化，严重的可以导致发生致盲性并发症，对视力造成影响。这种眼球拉长的变化会导致视网膜和脉络膜的变薄和变性，从而导致与近视相关的一系列牵拉性黄斑病变（MyopicTractionMaculopathy），包括黄斑前膜、黄斑裂孔及黄斑劈裂，其中一种较新的黄斑病变就是黄斑劈裂（Maculoshisis）。笔者将在本期内容里面给大家介绍这一新的眼疾：黄斑劈裂。

　　什么是黄斑劈裂？

　　黄斑劈裂在年首次由Takano医生和Kishi医生提出，他们通过光学相干断层成像技术（OpticalCoherentTomography，简称OCT）检查发现病人存在黄斑区域的视网膜劈裂（图一）。黄斑劈裂指的是黄斑区视网膜神经层与色素层的分离，黄斑劈裂的病程发展分为三个时期：开始的时候是黄斑区的视网膜发生劈裂（MacularRetinoschisis），再往后可能会发生黄斑中心凹脱落（FovealDetachment），最后可能发展为黄斑裂孔（MacularHole），甚至由黄斑裂孔而引起的视网膜脱落。

　　黄斑劈裂早期可以不影响视力，病人可能察觉不到症状，而发展到后期若发生黄斑中心凹脱落甚至黄斑裂孔时，则可能影响视力，出现视野中央暗点、视物变形等异常症状。此种眼疾多数与近视，尤其是深近视有关，有9-34%患有深近视并出现眼球向后凸的患者被发现患有黄斑劈裂。不过，这并不代表近视度数与此症的发生风险成正比，因为亦有黄斑劈裂患者属于非近视者，只是深近视人士发生黄斑劈裂的机会率较高。

　　图一:上图为正常黄斑，下图示黄斑劈裂的病人黄斑区视网膜的神经层与色素层间发生分离（红色箭咀）。

　　现代OCT技术帮助诊断黄斑劈裂

　　在以往，因为黄斑劈裂未能用肉眼看到，因此人们并没有意识到这个眼疾的存在，而现代影像技术日渐发展，医生通过OCT可以清晰看到黄斑区域的各层结构是否出现异常，不仅可以准确诊断出病人是否存在黄斑劈裂，还能通过扫描来判断黄斑劈裂的分期，以及确定是否存在黄斑区牵拉的情况等，帮助诊断此眼疾，同时还能帮助制定治疗计划。

　　通过对大量黄斑劈裂病人的OCT图像进行分析，现时最新的医学观点认为，黄斑劈裂的发生与后部玻璃体的牵拉、黄斑前膜以及内界膜（InternalLimitingMembrane）的牵拉、巩膜后凸都是黄斑劈裂的病因。

　　手术治疗黄斑劈裂成效佳

　　单纯性黄斑劈裂，如果并未影响视力，病人也未诉说有视物变形等症状，可暂时观察，有部份病人可能会自行恢复。不过，若同时存在黄斑前膜或者其他牵拉因素，则黄斑劈裂自行恢复的机会率相对较低，而这类病人的视力多会逐渐下降，视物变形的症状亦可能逐渐加重。现时并没有任何可有效治疗黄斑劈裂的药物，手术可谓唯一出路。因此，若黄斑劈裂的病人出现视力下降又或者视力异常症状明显，则提示可能存在牵拉的因素，病人可以考虑接受手术治疗。

　　现时治疗黄斑劈裂的主流手术方式是微创玻璃体切割（图二）同时剥除内界膜（或同时剥除黄斑前膜）手术，以解除引致黄斑劈裂的牵拉因素，使得分离的结构能回复。手术时根据病情需要，还可能会在眼内注入特别的气体，用于顶压发生劈裂的视网膜，使之回复正常位置。

　　以往的黄斑劈裂手术并不包括剥除内界膜，但随着对黄斑劈裂发病的理解加深，有研究显示剥除内置膜可减低复发的机会，手术效果也可能更佳，而且愈早接受手术，完全清除黄斑水肿及使黄斑点回复原貌的机会也愈高。但由于内界膜不但透明，而且还十分薄，手术难度高挑战大，因为手术需在黄斑区域进行主要的操作，所以除了一般玻璃体切割手术可能出现的并发症外，还有机会损伤黄斑组织，幸好现今有特别的染色素把内置膜染色（图三），增加其能见度，大大提高了手术的安全系数。

　　微创玻璃体切割加上剥除内界膜手术多能获得良好的成效，使得分离的黄斑结构恢复正常，视力亦有机会得到改善，病人手术后恢复良好。随着手术技术和设备的不断提升，黄斑劈裂手术现时亦有改良，新的手术方式：Fovea-sparingILMpeeling，在剥膜时避开黄斑中心，能减低手术后发生并发症的机会，不过长期的效果需要更多的临床数据来支持。

　　图二：图示使用显微玻璃体切割仪器切除玻璃体，此手术属于微创手术，无需缝线，术后恢复快。

　　图三：用特别的染色素把内置膜染色，再用显微镊子将之剥除。

　　结语

　　随着现今科技及医疗技术的不断改良与提升，人们对眼疾的认识会不断扩增，而微创黄斑手术已成为常规手术，手术成效相对高，而风险相对降低。如果出现病症影响视力时，病人可以积极考虑接受手术治疗。

　　戴娜诗为印度及深圳注册眼科专科医生。

　　深医院外籍专家戴娜诗医生介绍

　　戴娜诗医生是各类玻璃体视网膜疾病的专家。她在获得眼科博士学位后，于年加入了印度金奈一所因其拥有世界一流的综合性医院——SankaraNethralaya，在印度玻璃体视网膜手术之父S.S.Badrinath教授的指导下，完成了高难度的视网膜和玻璃体视网膜手术的训练。年，她被任命为英国爱丁堡皇家外科医学院院士，随后加入SankaraNethralaya医院并担任顾问长达16年。

　　在SankaraNethralaya任职期间，戴医生完成了不计其数的复杂玻璃体视网膜手术，积累了大量治疗各类视网膜疾病的丰富经验。她曾任多项重要学术和临床职位，包括：BhagwanMahavir部门玻璃体视网膜手术高级顾问、印度加尔各答RotaryNarayanaSankaraNethralaya医院玻璃体视网膜手术部主管。此外，她分别于年在JalnaShriGanapatiNetralaya医院、年在加尔各答RotaryNarayanaSankaraNethralaya医院、医院独立管理所在部门，主理各类复杂玻璃体视网膜手术。

　　作为玻璃体视网膜研究生导师和博士后导师，戴医生深受学生们的爱戴。她分别自年、年和年起担任印度国家眼科医师执业资格研究生的论文导师，BITS（TheBirlaInstituteofTechnologyScience）眼科硕士和RatanTata白内障手术专科培训项目导师。此外，戴医生对患者关怀备至，和蔼可亲，深受患者的喜爱。无论是在临床工作还是患者服务上都得到了充分的认可和肯定。她曾于年获颁“最佳研究员奖”，年获颁“最佳顾问医生奖”。

　　学术方面，戴医生的成就受到了广泛的赞誉和认可，她曾出版41篇眼科学术文章，撰写了7篇书籍章节，曾42次获邀在各国际眼科大会上宣讲。多年来，她所获奖项包括：年第17界印度玻璃体视网膜协会“JMPahwa最佳论文奖”，年第68届全印度眼科大会“最佳论文奖”，年美国眼科学会“最佳海报奖”。

　　除了优质的患者服务和临床培训，戴医生还拥有出色的领导才能，积极参加各类领导培训项目。她在众多眼科谘询委员会任职，例如SankaraNethralaya医院策略性计划和决策委员会成员。此外，她还积极参加各类眼科会议，在公众电视节目里也常能看到她的身影，教育市民大众眼科知识。

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　　地 　　址：深圳市福田区车公庙泰然九路一号盛唐大厦1-2层（滨河大道与泰然九路交汇处下沙站）

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