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硅油应用得宜可提高复杂视网膜脱落手术效果
严重的视网膜脱落可严重损害视力，给病人造成极大痛苦，其手术难度亦十分高，更因为这类病人接受手术前视网膜条件多数不佳，所以手术之后发生再次脱离的风险较高。在以往，由于技术水平和设备所限，这些病人的手术治疗效果并不满意。20世纪70年代初，随着现代玻璃体手术的发展，使许多过去被认为不治之症的复杂性视网膜脱落获得治疗，现时复杂性视网膜脱离的最终复位率（即指视网膜恢复正常的位置）已由过去的30%左右提高至约90%，而其中提高视网膜复位率的关键之一就是眼内填充物的适当使用，而硅油（SiliconeOil）因为能形成持续的顶压作用而且短期无毒性，所以被作为主要的眼内填充选择广泛地应用于复杂视网膜脱落病例中，有助于提高这类病例的复位率。近年来对硅油的研究亦不断有新发展，例如新一代重硅油（HeavySiliconeOil，HSO）的应用等，这些新的技术都使得手术成功率得到提升（图1）。
图1：林顺潮医生和戴娜诗手持的分别是传统的硅油（蓝色箭头）和新型硅油（红色箭头）
眼科用硅油简介
现时临床上使用的硅油是聚二甲基矽氧烷(Polydimethylsiloxane)，是一种无色透明的液体，化学性能稳定，短期没有毒性，能在眼内安全使用，存在黏性，根据化学结构的不同而黏度不同，硅油的比重约0.96～0.98，比水轻，因此注入眼内之后会浮于玻璃体腔的上方。由于硅油存在一定的屈光能力，因此在有晶体眼注入硅油后，可以产生约+5.0D的远视。临床上比较常用的硅油黏度为～。低黏度的硅油易于注入，但在眼内容易发生乳化(Emulsification)，反之，高黏度硅油注入较难，但相对不易发生乳化。
硅油注入眼睛后，并不能被眼睛吸收，因此待视网膜情况稳定后，需要进行第二次手术将硅油取出，一般在手术之后2个月到8个月左右，亦有部分病人由于视网膜不稳定，待数年后或当硅油产生较严重的并发症时取出。
何时需要使用硅油
复杂视网膜脱落病例使用气体填充失败后，或视网膜存在牵拉因素（图2）（例如糖尿病视网膜病变患者）的病例，都需要考虑使用硅油填充。另外，由于硅油对于手术后体位的要求并不象气体那么严格，年老体弱或儿童病人不能在术后配合采用俯卧位亦是硅油的适应征。也有部分低眼压病人，在尝试其他方法均无法提高眼压之后，选择眼内注入硅油来维持眼球结构的稳定。
图2：当视网膜前有纤维膜（箭头所示）就会产生较严重的牵拉，如果手术后没有硅油产生持续的顶压，就会较易出现视网膜脱落
硅油作为眼内填充物的主要优势是它不会像气体一样被眼睛吸收，因此能保持对视网膜的长时间顶压作用，帮助视网膜更好地复位。但是，由于硅油不能被眼睛自行吸收，因此在视网膜恢复之后，需要进行第二次手术将硅油取出。而且硅油注入玻璃体腔内亦会产生一些并发症，如白内障，在硅油填充后，由于硅油与晶体后表面紧密接触，如果未同时进行白内障手术，那么晶体多数会较快出现混浊。如果硅油较长时间停留在眼内，则可能会发生乳化，由透明的液体变成乳状（图3）。另外，若手术中注入硅油过多或不足，则可能导致术后的眼压过高或过低，而且硅油还可能出现移位，若移位到前房角处，还可能导致眼压升高。
图3：乳化的硅油（箭头所示）进入眼睛前房，由于硅油比重比房水轻，所以悬浮在上方。
虽然硅油会产生并发症且需再次手术取出，但硅油的应用对于提高复杂性视网膜脱落病例的手术成功率有重要的作用。例如在糖尿病视网膜病变病例中，硅油可以长时间顶压视网膜，止血的效果比气体要好，在手术后也可随时补充激光治疗。对于部分高度近视黄斑裂孔病人，硅油填充的顶压作用要比气体稳定而持续。另外，在部分复杂性视网膜脱落病例中，若手术中发现视网膜缺失较多，眼压不易维持，可填充硅油保持眼球稳定。
使用的时机
由于存在发生并发症风险而且需要进行二次手术取出，亦有医生认为硅油可能会对眼睛组织（例如视网膜）构成伤害，因此不少医生对于使用硅油仍存在保留，很多时候在多次手术失败之后才考虑使用硅油。但其实在需要时及早使用硅油是有助于提高手术效果的，尤其对长远的手术预后的提升有帮助。而且就其安全性来说，目前还没有研究表明硅油的使用会对眼睛组织带来直接损伤。
若等待多次手术失败之后再考虑使用硅油，此时由于视网膜多次经历复位－再脱落的过程，视网膜的神经细胞状态已经较差，眼睛视力亦损失较多，就算使用硅油最终视网膜复位，但手术效果也是大打折扣。因此，若手术前评估认为气体填充效果欠佳的病人，可以考虑及早使用硅油填充，以期提高手术效果。
硅油新进展
硅油填充应用于眼科已经有数十年的历史，现时使用的最普遍的还是常规的硅油。由于常规的硅油密度小于水，注入眼内后会呈悬浮状态，术后初期为了维持良好的顶压作用，仍需要保持俯卧位置一段时间。但对于发生在眼睛靠前部位视网膜裂孔，尤其是术后难以保持特殊体位的患者，硅油作用未能得到很好的发挥。
近年来，硅油作为眼内填充物亦经历了一系列发展。新一代的重硅油是硅油与一种密度大于水的液体的混合物，是透明均质的溶液，目前已经有重硅油产品投入临床使用，而且初步研究表明效果良好。根据重硅油研究指南，重硅油在眼内填充的时间至少2个月。不同的研究表明，目前临床使用的重硅油在稳定性、耐受性，以及硅油乳化和术后炎症反应等方面，均类似于常规硅油。其并发症大多同常规硅油相似。对于合适的病例，重硅油是一种有效的工具，但也存在一定的并发症，临床效果还需要进一步的研究观察。
结语
硅油应用于眼科已经是成熟的手术方法，对于复杂性的视网膜脱落病例来说，适时使用硅油有助于提高手术效果。目前硅油的新发展应用前景良好，亦为复杂病例带来更多光明的希望。
戴娜诗为印度及深圳注册眼科专科医生。
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