您的当前位置：黄斑裂孔 > 疾病常识 > 临床常见眼底疾病眼底自身荧光特征及其意义
临床常见眼底疾病眼底自身荧光特征及其意义
本文原载于《中华眼底病杂志》年第1期
眼底自身荧光（FAF）技术通过无创方式显示视网膜色素上皮（RPE）细胞内脂褐素含量与分布，反映RPE及光感受器细胞功能状态，对临床常见眼底疾病病因、发病机制研究以及治疗、随访观察提供了其他眼底影像检查技术不能提供的新信息。但临床常见眼底疾病因其病变类型、程度以及病程所导致的RPE和光感受器细胞损害不同，FAF表现复杂多变。不同疾病可能表现为相同FAF特征，而同一疾病在发展的不同阶段又有不同的FAF表现。全面认识了解临床常见眼底疾病FAF特征，探讨其产生形成机制以及临床意义，对于提高FAF技术应用水平，加深对临床常见眼底疾病发病机制的认识，提升其诊断治疗水平均有重要作用。现就临床常见眼底疾病的FAF特征及其意义研究现状综述如下。
1 正常FAF物质中的分子或原子吸收入射光照射的能量进入不稳定激发态，外层电子跌回基态或较低的能级发出出射光，一旦入射光停止照射，发光现象也随之消失。具有这种性质的出射光被称为荧光。自身荧光（AF）由人体组织中很多物质在不同波长光波刺激下产生，不同波长激发光产生的AF波长也不同。FAF主要来源于RPE细胞中的脂褐素。光感受器细胞外节盘膜经过RPE细胞吞噬、消化、代谢，形成脂褐素存留聚集在RPE细胞内。脂褐素内主要荧光团N-视黄基N-亚视黄基乙醇胺可抑制溶酶体活性并具有蓝光介导的光毒性，因此RPE细胞内脂褐素沉积可抑制RPE细胞降解能力并影响光感受器细胞功能。生理状况下脂褐素在RPE细胞中积聚清除可达到动态平衡[1]。年龄增长或RPE细胞功能异常时，过量脂褐素在RPE细胞内聚集，导致病变发生。故脂褐素含量及分布的异常可反映RPE细胞及光感受器细胞的功能状态。
目前有海德堡血管造影仪（HRA）、Rodenstock共焦激光扫描眼底镜及蔡司标准SM等3种共焦扫描激光眼底镜（cSLO）用于FAF检测。其基本工作方式均是将单色光通过一共焦光学系统投射到眼底，并采集从相应焦平面反射回来的光线。临床应用较广泛的HRA在荧光素眼底血管造影（FFA）模式下激发光波长为nm，作用于RPE细胞内脂褐素，发射出nm的AF。
正常FAF表现为视盘弱荧光，原因是视盘上缺乏脂褐素，从而缺乏AF物质。视网膜血管内血液可吸收蓝光，也呈现弱荧光。黄斑中心凹富含叶黄素，能吸收蓝光，故中心凹也呈现明显的弱荧光。旁中心凹区域FAF强度介于中心凹和正常脂褐素聚集区之间，呈现中弱强度荧光，可能是因为该区RPE细胞中黑色素沉积的降低和脂褐素颗粒密度的降低。在RPE细胞缺失情况下，由于血管壁具有AF特征，脉络膜大血管可显现出来。正常情况下由于其蓝色激发光线大部分被完整的RPE细胞层吸收，脉络膜大血管无法呈现[2]。AF成像质量与屈光间质透明度有关，白内障患者暗黄色晶状体对蓝色激光吸收甚强，容易造成光线被吸收。
2 临床常见眼底疾病FAF特征及其意义2.1 老年性黄斑变性（AMD）及息肉样脉络膜血管病变（PCV）
早期及中期AMD，FAF较眼底彩色照相能提供更加广泛的信息。眼底彩色照相色素沉着区域常显示为AF信号增强，这可能是由于黑色素脂褐素复合体作用的结果。而低色素区的AF减低，这可能与该区域RPE细胞缺失或变性有关。玻璃膜疣AF信号可显示为较背景荧光轻微增强、不变或减低几种情况[3]。荧光增强或降低可能由于玻璃膜疣组成、大小及沉积于视网膜水平等不同造成。大玻璃膜疣荧光改变较小玻璃膜疣明显；软性融合性玻璃膜疣常表现强荧光，而结晶状玻璃膜疣则显示弱荧光[4]。一个国际共识研究组将早期AMD的FAF图像分为8种类型：正常、微小改变、局部增强、补丁样、线样、蕾丝样、网状及斑点样[4]。此种分型方式对于AMD预后观察、表型基因型研究及结构功能研究有很大帮助。萎缩型AMD发展过程中一种淡黄色交织样图形病变，目前多称为网状假性玻璃膜疣（RPD）[5]。其FAF多表现为一种特征性的网状形态，即在中度升高的AF背景下所出现的多发边界模糊的圆形或长形弱AF损害[6]。Smith等[7]证实，这些损害与眼底彩色照相的RPD相吻合。许多研究表明，RPD发生是地图样萎缩（GA）、脉络膜新生血管（CNV）及进展至晚期AMD的高风险因素[5,8,9]。
萎缩型AMD晚期表现为GA。由于RPE细胞缺失，造成脂褐素减少，GA萎缩区在FAF图像上表现为弱荧光，萎缩区与周围视网膜交界处常有增强的AF带。该交界区的AF改变可能是因为交界区脂褐素累积，造成外层视网膜萎缩进一步发展、扩大，从而引起不同程度的视网膜敏感度降低[3,10,11,12]。相关研究根据cSLO获得的FAF图像中交界区形态将GA分为无异常型、焦点型、斑块型、条带型和弥散型[3,13,14,15]。统计发现，GA以平均每年1.52mm2的速度扩增，其中交界区无异常表现型的发展速度最慢，平均发展速度为0.38mm2/年；其次是焦点型、弥散型、条带型。此外，弥散型中以渗漏弥散型发展速度最快。该研究认为与吸烟、高血压、糖尿病等其他高危因素相比，萎缩交界区的AF表型是影响萎缩型AMD发展，同时也是决定其预后的一个更为重要的因素[9]。交界区AF增强现象及其对萎缩区增大的影响也支持脂褐素累积促进RPE细胞死亡这一假说。
渗出型AMD主要表现为CNV形成，可出现渗漏、出血、瘢痕化，最终形成盘状瘢痕。有研究表明，CNV发生初期黄斑区AF无明显改变[16]。这说明在CNV发生初期黄斑光感受器-RPE复合体是完整的，早期及时治疗可有效改善视力。晚期渗出型AMD的AF表现为边界清楚的弱荧光，周围荧光轻微增强。隐匿性CNV表现不规则或荧光增强。Kumar等[17]研究表明，AF的融合缺失范围与基线和随访过程中的视力显著相关，弱AF代表RPE细胞缺失，故防止RPE细胞缺失的治疗方式可能对于渗出型AMD的治疗有效。
在AMD发病机制研究方面，FAF也可提供一定信息。FAF主要来源于RPE中的脂褐素，脂褐素具有一定的光化学反应性。脉络膜氧通过RPE-Bruch膜复合体不断转运给光感受器细胞，RPE长期暴露于高氧环境，其中脂褐素吸收蓝光等一定波长的光后与氧相互作用，导致脂质过氧化、溶酶体酶及抗氧化酶等的失活，这些作用可被抗氧化剂所阻止，证实了氧化应激在AMD等视网膜衰老性疾病发病中的重要作用[18]。有研究发现，代表RPE细胞内脂褐素量的局部FAF程度增加是AMD发展的危险因素，且出现强AF表现的区域易变为AMD的萎缩区[19,20]。这些研究结果均提示RPE中脂褐素量与AMD发生发展机制有密切关系。
PCV是一种与渗出型AMD相似但又具有其特殊性的一种渗出性病变，临床上以视网膜下橘红色结节样病灶和ICGA显示脉络膜异常分支血管网及其末梢的息肉样血管扩张灶为特征[21]。Yamagishi等[22]对比了PCV及具有隐匿性CNV的渗出型AMD患者的FAF图像特征，发现PCV患者息肉样病灶表现为融合性弱荧光，周围常伴强荧光环，脉络膜异常分支血管网表现为颗粒状弱荧光；PCV患者眼底弱荧光较渗出型AMD患者更易累及黄斑外区域，且正常对侧眼出现弱荧光的频率更高。这说明息肉样病灶及脉络膜异常分支血管网可影响RPE细胞功能。与渗出型AMD相比，PCV造成的RPE细胞损害面积更大。这些区别有助于帮助鉴别PCV及渗出型AMD，并对疾病的治疗起到一定的指导作用。
2.2 视网膜色素变性（RP）
RP患者黄斑区AF在旁中心区出现增强环，环外荧光信号减弱；RP不同阶段FAF与视野、视网膜电图等视网膜功能检查有良好的相关性；而且AF环代表有功能视网膜及功能障碍视网膜的分界。环外弱荧光区的存在表明预后较差、黄斑部损害较重以及光感受器和RPE细胞结构退行性变[23]。广角FAF图像中弱荧光区域与视野缺损区域有显著相关性，补丁状弱荧光区域与症状持续时间有关。利用广角FAF可有效评估RP视网膜功能，帮助监测疾病进展[24,25]。
2.3 中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）
CSC由于脉络膜血管异常造成RPE功能障碍，急性CSC患者渗漏点处表现出增强AF信号，与光感受器受损、脂褐素在RPE细胞中堆积有关。但也有部分急性CSC患者在FAF图像上表现为渗漏点或视网膜感觉神经层脱离部位荧光减弱，考虑与视网膜下积液导致荧光被遮蔽有关[26,27]。强荧光多沿神经上皮脱离区边界处累积，视网膜下方区域表现更加明显；当急性CSC视网膜下积液吸收后，这种强荧光随之消失[28,29]。CSC持续4个月以上，神经上皮脱离区有轻微的弥漫性AF增强，造影显示的渗漏点为局限性强荧光，提示RPE细胞代谢活力增强。慢性CSC的AF不规则，可以表现为比背景荧光增强或减弱，原因与光感受器细胞丧失导致RPE细胞代谢功能下降有关[30]。
2.4 Stargardt病及眼底黄色斑点症
Stargardt病和眼底黄色斑点症可看作同一种病的不同时期，此类遗传性视网膜病变存在脂褐素的大量堆积。在疾病早期，眼底可正常；随后萎缩性黄斑改变及视网膜黄斑点逐渐出现，AF表现为中央卵圆形弱荧光区及强荧光斑点，许多与眼底看到的黄色斑点一致，而有些强荧光斑点在眼底无明显改变。
2.5 Best卵黄样黄斑营养不良（BVMD）
BVMD主要影响RPE层，不同时期有不同AF特点。卵黄前期可见黄斑明显强荧光区；卵黄期仍表现为均匀的圆形或卵圆形强荧光；在假性积脓期，AF增强区由于卵黄样物质沉积，有向下的运动趋势；卵黄破裂期荧光物质量降低到一定程度并浓缩在病灶边缘，而病灶中央荧光轻微降低；萎缩期病灶主要为弱荧光区，AF增强区在病变区逐渐消退为一个斑点；瘢痕期也主要为弱荧光，而在弱荧光区可见散在的强荧光斑点[31]。萎缩期及瘢痕期的AF信号减弱是由于RPE萎缩和（或）瘢痕组织遮挡了信号，同时AF物质也有所减少。BVMD不规则的AF表现与视力相关。有研究发现，对于眼底表现正常、视力未明显受损的亚临床BVMD，近红外FAF可显示异常AF信号，表现为中央弱荧光区域[32]。这提示FAF对于BVMD的早期诊断起到了一定帮助。
发病机制研究方面，BVMD病损处液体及卵黄样物质的积聚源于上皮细胞离子转运和液体平衡机制的破坏，积聚在视网膜神经上皮层和光感受器细胞间的液体阻碍了RPE吞噬光感受器细胞外节，这些外节中的脂褐素前体沉积于视网膜下间隙，产生毒性作用，干扰光感受器细胞外节的正常丢失，并破坏光感受器细胞，在RPE萎缩前即引起中心视力的丧失。最终这些外节仍被RPE细胞吞噬，使RPE内有毒的AF脂褐素超负荷，影响了正常RPE功能，导致RPE萎缩[33]。BVMD的异常AF表现与这一病理生理过程一致。
2.6 黄斑裂孔
特发性黄斑裂孔AF表现为强荧光，与FFA相似。由于RPE前视网膜组织缺失，中心凹部分缺少了叶黄素遮挡，蓝光直射到中心凹区域RPE层产生强荧光。2、3期黄斑裂孔表现为局部不规则增强AF[34]。封闭裂孔后，AF可表现为强荧光、斑驳状强荧光或弱荧光，外界膜完整并且手术后表现为弱荧光的患者具有更好的手术后最佳矫正视力[35]。
2.7 脉络膜肿瘤
RPE状况在评估脉络膜黑色素瘤活跃度方面非常重要。Shields等[36]观察发现，5年内37％上方有黄色素的小脉络膜黑色素细胞瘤患者发展成脉络膜黑色素瘤。RPE内脂褐素积累是预测小脉络膜黑色素细胞瘤恶变的五大因素之一。脉络膜黑色素瘤AF表现分为斑驳状和弥漫状两种。斑驳状为正常AF背景下出现独立的强荧光区域；弥漫状特征为具有模糊边界的强荧光，范围覆盖肿瘤的50％以上。较大脉络膜黑色素瘤与弥漫状AF更为相关。视网膜厚度增加、视网膜水肿、视网膜下积液也可能影响脉络膜黑色素瘤AF信号[37]。
部分脉络膜转移癌患者不能耐受FFA等有创检查，但在FAF图像中可见特异的肿瘤边缘颗粒样强荧光改变，可能作为这部分患者诊断及随访的重要辅助检查。
2.8 急性区域性隐匿性外层视网膜病变（AZOOR）疾病谱
AZOOR是一类部分视网膜外层功能障碍性疾病，多见于年轻健康女性，临床表现常出现单眼或双眼闪光感及急性进展性视野缺损[38]。Gass[39]认为AZOOR与点状内层脉络膜病变（PIC）、多发性一过性白点综合征、多灶性脉络膜和全葡萄膜炎、急性黄斑神经视网膜病变、急性特发性生理盲点扩大综合征等均属于AZOOR疾病谱。此类疾病具有相似临床特征、症状及眼部表现，文献报道其中的两种或多种可能同时或相继发生在同一患者中[40,41,42]。
AZOOR的病因和发病机制尚不明确，诊断主要依靠一系列症状和临床检查结果，各种临床及影像检查提示病变位于光感受器-RPE复合体。AZOOR病变视网膜与正常视网膜交界处存在环形边界，其FAF检查多在边界处出现弥散或闪光样斑驳状强荧光改变，随病情进展而变化。出现此种AF信号的原因可能是由于病灶边缘外层视网膜出现破坏，光感受器细胞受损，从而加速了RPE中AF物质的堆积。病灶边缘的强荧光是AZOOR的典型改变。随着急性病灶逐渐缓解，脉络膜萎缩进展，强荧光信号消失，逐渐表现为弱荧光信号[43]。
PIC好发于近视的年轻女性，特征表现为眼后极部多发小的黄白色点状病灶，不伴眼前节或玻璃体炎症。PIC病灶可能位于内层脉络膜和RPE层，FAF可表现为弱荧光点伴或不伴病灶边缘的强荧光、弱荧光点伴斑驳状强荧光[44]。出现边缘及斑驳状强荧光的原因与AZOOR类似，可能由于光感受器细胞外节缺损或外节盘膜脱落加速导致RPE中AF物质堆积。
参考文献（略）
（收稿日期：-12-16）
（本文编辑：唐健）
赞赏
