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惟视心语大胆设想与小心求证探索黄
惟视眼科原创资讯
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今年8月，GraefesArchClinExpOphthalmol终于刊登了我关于黄斑裂孔手术预后预测的文章，文章的核心价值是命名了新的黄斑孔愈合指数，以此预测黄斑孔手术后解剖愈合结果。这个创新观念从提出，到验证、完善、成文、发表，总共历经5年，而这个观点的源头实实在在来源于一个小小的临床假设。在此把这个研究走过的历程和大家分享，希望能给年轻医生一些启发，临床科研真的离我们那么远吗？
来自临床的大胆猜想
黄斑裂孔已经是我们眼底病医生常见到的疾病，手术也不复杂。但是术前患者问的最多的就是，手术后能不能好？教科书上说，复位率是85%~%，视力恢复的几率是70%。这个数字对于单个患者来说，基本上没有什么意义。患者关心的是——我的病情会不会好？在临床上，我接诊每一个黄斑裂孔的患者时都会忍不住思考一个问题：能不能根据患者黄斑孔的形态，来个性化预测这个患者的预后？
带着这个思考，我会特别研究每一位患者的手术前后的OCT图像，我首先将全部手术后患者OCT的形态进行了分类，发现了5种愈合形态，即桥状愈合、完美愈合、勉强愈合、未愈合但孔边缘贴附以及手术前后无改善，最后一种属于手术失败。我发现了一个很有趣的现象：黄斑孔翘起的边缘长的患者术后更容易形成桥状愈合，而孔边缘短的患者，手术很成功，孔边缘也贴合了，就是因为孔的边缘“不够长”所以即使手术后边缘贴合，而孔不能闭合，视力自然较差；相反，那些边缘长短“恰当”的孔，则孔闭合较好。（如下图）
渐渐地一个设想在我的脑海里面成型——我们是否可以通过测量黄斑孔缘翘起的长度，来预测黄斑孔的闭合程度呢？
同行的鼓励和SCI的挫折
在形成了这个假设后，我和学生们一起整理了例既往治疗的黄斑裂孔患者。在分析后，结果证实了我们的猜测，孔边缘比较长的患者手术后裂孔预合成功率高。面对这样的结果，我非常兴奋。我把自己的猜想和临床分析进行了整理，年4月武汉眼底病会上，我第一次和全国的眼底病同行分享了这个结果。当时我的心情也很忐忑，但是参会的很多专家和同行对于我的猜想和观点都给予了积极的认同，同行的认可深深的鼓励了我。
会后，我又进一步整理了手里的病例，用这个猜想向SCI发起了冲击。但是很遗憾的是，初次投稿，被退回了。审稿方也为我们提出了一些建设性建议。也许是有一点点叛逆的心理，SCI的挑战反而增加了我的斗志，我想既然临床和理论上都证实这一次猜想的可行性，那一定有它的道理，只是我该用一种什么样的方法，更加严谨的诠释我的猜想。
命名黄斑孔愈合指数（MHCI）
在被SCI退回修改的时间里，我和我的团队一起，再次深入研究我们的病例，反思这个猜想。我想如何试图把这些参数量化，用更专业的统计学方法深入探究里面的规律。我把孔边缘长度之和与底边的算术关系转化为比值关系，这样就命名了黄斑孔闭合指数（MHCI）——这是我自己定义的一个概念，用专业的语言描述就是：黄斑孔两边脱离的光感受器弧线长度之和与底边裸露的视网膜色素上皮长度的比值。这个指数的提出把我的猜想从一个概念和感受落地为一个实用的指标。
在应用统计学相关性分析的基础上，我们找到了决定黄斑孔愈合形态的MHCI界值，即当MHCI小于0.7时，则有约一半的可能黄斑孔愈合不良，但是如果大于或等于0.7，基本上黄斑孔是可以愈合的，而MHCI大于1.0时，则愈合形态更容易走向另一个极端---桥状愈合。这一结果让我们更加自信和兴奋，也再次向SCI发起了冲击，今年7月GraefesArchClinExpOphthalmol终于接受和认可了我们的研究。
不要让固有的知识遏制自己的想象力
5年的时间反反复复，让一个灵光一现的观点逐渐丰满、成熟、最终走向了SCI。在此之前，国际上已有少量类似的研究，所以我们在投稿SCI的时候，才受到了那么多挑战。但最让我骄傲的是，我们经过严谨的统计学设计（ROC曲线），证明了我们的预测方法准确性好于其他方法。我有时在想，现在年轻医生的英语水平都很高，看文献都很熟练，但是这些文献、这些别人的研究成果，在丰富我们知识的同时，是否也在无形中遏制着我们的想象力呢？它们像是一副拐杖，让我们走路更加省力，但是却让我们渐渐忘了该如何自己奔跑。
黄斑裂孔预测的研究从提出假设至发表SCI，我一直让自己试图去抛开那些国外研究对我们思维的限制和束缚，当我们自己想清楚，思路成型了以后，我才去查阅文献，用文献做自己的参考和补充。
这个研究不算是大规模的临床研究，发表的SCI期刊IF值也不很高。但它记录着我5年来对一个临床问题的探索的足迹，记录着我对一个临床猜想的由表及里的完善，最终形成一个结论的过程。
常常喜欢对我的学生说：“穿别人的鞋，走自己的路”，那些教科书的所谓“知识”都不是从天而降，都是前辈们用创造力从0到1的探索成果。所谓科研就是去寻找那些从0到1的过程。每天在临床工作，也许我们不应仅仅纠结做了多少台手术，看了几个病人。我们还应该问问自己，从这些临床的资料中，我们发现了什么？我们是不是去敢于发现、质疑、挑战什么？爱因斯坦曾经说：想象力比知识更重要。那些妨碍我们创新，也许正是那些“司空见惯”的知识。
愿这个临床研究能给大家抛砖引玉，愿中国的眼科临床科研能从点滴的临床感悟中崛起。
特别感谢：
我的研究团队：刘佩佩、孙摇遥、董冲亚、周鹏、宋丹、姚昱欧
此研究的手术团队：黎晓新、姜燕荣、梁建宏、尹虹
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