惟视讲堂许迅教授青少年陈旧性视网

编者按今天上午年山东眼科年会在济南召开，来自山东省和全国各地的专家会聚泉城济南，为大家奉上了一场学术盛宴。来医院的许迅教授讲解了关于青少年陈旧性视网膜脱离手术的最新观点，惟视眼科对此进行了整理，与大家共同收藏学习。

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在年年初进行的眼底病常见问题调查中，包含中国眼底病学组全体成员和中华眼底病杂志的编委共余人参与了这一调查，我们对这些问题进行了分析和整理。今天和大家分享一下调查中的一个问题——青少年陈旧性视网膜脱离的治疗。调查结果显示参与调查的专家中，超过25%的眼底专家选择进行玻璃体切除手术治疗，虽然目前玻璃体视网膜手术已经发展得比较成熟，手术创伤越来越小，但是是否玻璃体切除对该病是最好的治疗方法呢？

青少年视网膜脱离发生的主要原因有三种：1.外伤：最常见的病因，青少年男性的发病率要高于女性，由于部分患者受伤后并未及时发现视力变化，因此发现视网膜脱落时，已经变成陈旧的病变。2.近视眼相关的视网膜变性：其中以囊样变性，霜样变性和格子样变性为主。网脱多与变性相关的裂孔有关，变性区内的裂孔以圆孔为主，而变性区外的裂孔则多为马蹄孔。3.各种先天性异常。

青少年视网膜脱离常常具有以下特点：1.病因复杂，手术成功率低；2.病史长，多数不能及时发现症状和就诊；3.男性多于女性：男性和女性的比例为7:3；4.多数为周边裂孔，眼底检查时应详细排查周边视网膜；5.锯齿缘离断比较多（34%），多发生在颞下方，看到颞下方锯齿缘离断应详细排查对侧眼；6.黄斑孔和巨大裂孔较少见；7.视网膜下增殖常见；8.玻璃体和视网膜粘连比较紧密，多数没有玻璃体后脱离。

锯齿缘离断的视网膜脱离时青少年视网膜脱离的主要类型之一，若为外伤性脱离，由于受到外来冲击力的影响，脱离部分多发生在鼻上方；若为非外伤性脱离，多数发生在颞下方。多数患者锯齿缘离断范围小于60度，只有少数患者在90度以上。

青少年陈旧性视网膜脱离手术方式有如下两种选择：1.巩膜外加压手术：造成巩膜内陷，缓解玻璃体牵拉，损伤比较小，且对玻璃体的扰动比较小，适用于裂孔小，PVR不严重的患者。2.玻璃体切除手术：直接松解牵拉，但是对眼内的扰动较大，适用于严重的PVR患者，后极部裂孔，存在明显牵引的视网膜脱离患者。两种手术的效果对比如何呢？经过阅读分析文献发现：巩膜外加压一次手术的复位率约为90%；而玻璃体切除的一次手术复位率仅为32～50%。虽然目前玻璃体视网膜手术技术和水平已经发展的非常成熟，但是外路手术依然在青少年上显示出更好的效果。分析原因如下：青少年的眼球正处于发育阶段，相对于成人眼球的前后径较短，青少年玻璃体视网膜粘连相当紧密，PVD的发生率低，相对于成年人，青少年的玻璃体增殖能力较强。正因为青少年网脱相对于成年人有上述特点，因此进行巩膜外路手术的预后要好于玻璃体切除手术。此外下述情况也可能会影响青少年陈旧性视网膜脱离的预后，如手术前视功能情况，严重的PVR，视网膜下增殖，或伴有其他的眼底异常等。

结合文献分析与临床，我们推荐青少年陈旧性视网膜脱离玻璃体切除适应症为：1.严重的PVR；2.开放的眼外伤造成的视网膜嵌顿的陈旧性视网膜脱离；3.眼内异物；4.巨大裂孔视网膜脱离；5.先天性异常造成视网膜脱离，裂孔位于脉络膜脱离区；6.后极部裂孔视网膜脱离。除以上情况，应将巩膜外加压术作为治疗青少年孔源性视网膜脱离的首选术式。

目前还有一些新的技术，但是总的来说，对于青少年的来说，与成年人相比有其自身的特点，采用外路手术可以取得更好的预后。虽然目前玻璃体切除手术的水平已经日趋完善，但是我们也应该重视巩膜外路手术这一基本手术的技能的训练，根据临床情况酌情选择。

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