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高视在线回顾眼底激光的规范化治疗与微脉
本期讲课内容回顾：
一、 眼底激光基础
1、 光凝固热效应是眼底激光的主要原理
2、 激光治疗的波长选择
⑴绿光：视网膜血管性疾病，如DR、静脉阻塞、视网膜静脉周围炎以及视网膜裂孔等。
⑵黄光：黄斑水肿，以减少锥细胞的损伤。
⑶红光：脉络膜病变。
3、激光能量、作用时间、光斑大小的相互关系（如下图示）
假设：激光能量为mw、作用时间为ms、光斑大小为μm时，激光点数为1倍，那么：激光能量调整为mw、其它两项不变，激光点数为1.5倍；光斑大小调为μm，其它两项不变，激光点数则为4倍。
二、 眼底激光治疗前的准备
1、激光治疗前的检查
⑴眼部检查：视力、瞳孔大小、睑裂大小、眼压、屈光间质（角膜、前房、晶状体），必要时电生理、视野、OCT
⑵重要检查：FFA或ICGA
⑶全身情况：血糖、血压、肾功能等。
2、激光治疗前的医患沟通
⑴目的和副作用：激光治疗的简单原理、对于疾病的治疗作用、可能的副作用、需要治疗的时间和次数
⑵签署知情同意书
3、了解激光机的参数设置
⑴激光能量（如下图示）
⑵作用时间(如下图示)
⑶光斑大小（如下图示）
4、接触镜的选择、安放(如下图示)
5、测试激光能量（滴定）
⑴Ⅰ级，依稀可辨，仅仅是视网膜色素上皮的变白
⑵Ⅱ级，雾状淡灰色反应
⑶Ⅲ级，灰白色，中央部较白的反应
⑷Ⅳ级，致密的熟蛋白样白色反应
6、主要激光光凝方法
⑴全视网膜光凝（PRP）：包括标准全视网膜光凝和局部光凝
⑵黄斑光凝：局灶光凝和格栅光凝
7、多点与单点激光对比的优势
8、激光治疗的种类选择
三、 常见眼底病的激光治疗
1、 CRVO:PRP，缺血性CRVO在出现新生血管前必须坚持PRP治疗，可联合抗VEGF药物使用；
2、 BRVO:播散性激光光凝；激光治疗区域应超过血管病变范围1PD，技术要求与PRP相同；
3、 视网膜血管炎：应在炎症控制的基础上进行光凝；光凝区域包括无灌注区、微血管异常区、新生血管区、动静脉短路区；当出现视盘新生血管时行PRP;
4、 视网膜裂孔光凝：光凝在裂孔周围正常视网膜上，不用大光斑，形成视网膜与脉络膜粘连；黄斑以外裂孔：2-3排光凝，中级反应(过量形成萎缩孔)；
5、 眼底激光的其他应用：对于视网膜前出血可以选用YAG激光治疗
6、 激光治疗的并发症
⑴与激光能量过高、光凝斑过多过密有关。
⑵包括中心视力下降、周边视野缺损、暗适应功能下降，一过性旁中心暗点、视⑶网膜电图改变等。
⑷激光功率太强、光凝时间太短以及小光斑也易引起出血
⑸黄斑水肿或黄斑前纤维增殖膜的产生与一次光凝量过大有关
四、 玻璃体切割术中眼内激光光凝
1、 前提条件：视网膜需完全平覆，无网膜下液
2、 眼内光凝的决定因素：激光能量强度、曝光时间、光纤头与视网膜的距离
3、 灌注液下的眼内光凝：光束传导较好、影像观察清洗、光凝部位准确，出点率高
，是眼内光凝的理想状态
4、 气体下的眼内光凝：气体发散角大，光束传导较差、影像观察易受影响，光凝头需要尽量靠近视网膜，适当增加激光能量
5、 重水下的眼内光凝：光束传导好、影像观察视觉效果好，光束传导好、影像观察视觉效果好
6、 硅油下的眼内光凝：气液交换后的某些情况（气体进入前房、角膜褶皱等）下，气体影响眼底观察，可以先填充硅油，改善眼底观察再行光凝
7、 注意事项：
⑴尽量排干净视网膜下液
⑵避免过量光凝造成新裂孔或出血
⑶避免激光头接触视网膜，使网膜组织焦化
⑷注意激光滤光保护片下眼底观察颜色较暗，避免激光反应过强
⑸巩膜加压嵴相对缺血，光凝能量应减少
⑹避免意外损伤黄斑
五、 眼底激光的新进展
1、 微脉冲技术概要（micropulselaserphotocoagulation，MLP）
2、 新的重要参数-占空比
3、 微脉冲治疗五年反复发作中浆病例
①年4月初诊
②年12月行局部光凝
③年12月行1 /3量PDT治疗，好转后两年未复诊，但年11月复发，予微脉冲激光治疗（法国光太多点激光）
④微脉冲治疗5个月后再次复发，再次予微脉冲激光治疗
4、 微脉冲小结
①nm激光微脉冲模式对中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）、糖尿病性视网膜病变导致的黄斑囊样水肿（DME）可以取得良好疗效
②微脉冲激光治疗其他病变导致的黄斑水肿，能否减少抗VEGF治疗的次数、延长治疗间隔时间，还有待进一步研究和探索
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