实力派突破眼底禁区黄斑区内界膜剥除

家住辉县的闫大娘感觉1年来右眼视物越来越模糊，甚至连眼前的人都分辨不清了。闫大娘着急了，让家属陪伴到我院眼科就诊。我院眼底病专家张海涛博士通过详细检查，发现闫大娘右眼患的是黄斑裂孔，经OCT检查，全层裂孔直径达μm，而且视力很差（0.06），连视力表上最大的字母都看不清了。张博士建议闫大娘进行玻璃体切除联合黄斑区内界膜剥除手术治疗。

为什么黄斑裂孔需要手术治疗？

张博士术前给闫大娘解释，黄斑区是视力形成的关键部位，该区域的任何病变或手术不当操作将对视力影响非常大，因此黄斑区以前就像一个手术禁区，不会轻易触碰。以往认为，黄斑裂孔先定期观察，只有在有视网膜脱离时才考虑手术治疗，但近年来对黄斑裂孔发病机理的研究发现，黄斑裂孔的形成和增大与玻璃体对黄斑中心凹切线方向的牵引、内界膜表面组织收缩紧密相关，而且国内外研究发现黄斑裂孔早期手术治疗，手术成功率更高而且视力恢复更好，如不及时行手术治疗，裂孔会继续增大，视力会进一步下降，甚至导致视网膜脱离最终失明。考虑到闫大娘右眼黄斑裂孔比较大（为四期裂孔，直径μm），张博士告诉闫大娘，她的右眼现在就需要进行手术治疗，尽管可能术后视力恢复有限，但只有手术才能防止病情进一步严重。

经过充分的术前准备，张博士给闫大娘的右眼进行了手术。术中首先进行玻璃体切除，解除了玻璃体对黄斑中心的牵拉，之后在染色剂的辅助下进行了黄斑区内界膜剥除，最后进行气液交换，利用气体张力顶压黄斑区，促进术后黄斑裂孔的愈合。术后1周检查发现，闫大娘的右眼黄斑裂孔愈合，其右眼视力也有了一定的提高（术后1周为0.1），她和家属对治疗效果十分满意。

（图为：患者OCT检查对比：术前黄斑区全层裂孔，裂孔最大直径um［左图］；术后黄斑中心凹结构形成，裂孔愈合［右图］）

玻璃体切除手术联合内界膜剥除突破了眼底手术的禁区，是近些年兴起的新技术，目前新乡地区仅我院眼科可以独立开展此项眼底外科手术，而眼底病专家张海涛博士就是独立开展该项手术的专家。张博士介绍，此项手术主要用于牵引性黄斑病变的治疗，尤其是黄斑裂孔、黄斑前膜，并成为标准化治疗方案。

内界膜剥除术主要的适应症：

1、黄斑裂孔

玻璃体皮质切线、前后方向牵拉导致黄斑中心凹处内界膜产生裂隙，引起Müller细胞反应性增生，形成的黄斑表面膜收缩牵引产生全层黄斑裂孔。视网膜内界膜剥除术彻底剥除内界膜及其上的增生组织，完全松解了裂孔周围切线方向牵引，有利于阻止裂孔的继续扩大；内界膜剥除术清除了视网膜色素上皮细胞及纤维细胞增生的支架，防止黄斑前膜的产生；内界膜剥除过程中的轻微损伤可刺激Müller细胞增生，有利于手术后黄斑裂孔的愈合。

（图为：黄斑裂孔）

2、黄斑前膜

黄斑区的视网膜纤维增殖膜造成视网膜表面皱缩，根据前膜的增殖及对视网膜的牵引作用和导致视网膜水肿程度不同，其视力影响程度不同。剥除视网膜前膜和内界膜可使视力严重下降的患者提高视力，也能改善视物变形。

（图为：黄斑前膜）

3、黄斑水肿

糖尿病性视网膜病变、视网膜血管阻塞、葡萄膜炎、玻璃体黄斑牵引综合征和IrvineGass综合征等许多疾病均可出现不同程度的黄斑水肿,影响视力。剥除内界膜不仅可以缓解切线方向的牵引，而且可以阻止视网膜表面纤维胶质细胞的异常增生和视网膜前膜的形成，从而达到治疗黄斑水肿的作用。

4、外伤性视网膜病变

挫伤的冲击力传导到黄斑从而造成中心凹破裂，玻璃体牵引是外伤性黄斑裂孔形成的重要成因。挫伤后角膜受压，赤道部眼球扩张，后极部变扁平并错位，形成切线方向的拉力；挫伤后视网膜血管破裂，造成内界膜下积血；挫伤后视网膜血管闭塞、视网膜水肿等都可能使内界膜受到损伤,发生内界膜破裂。Terson综合征由于视盘血管及视网膜血管破裂，大量血液积聚在内界膜下或突破内界膜进入玻璃体腔。

5、视网膜劈裂

先天性视网膜劈裂多发生于神经纤维层，隆起的前壁为内界膜及部分层次的神经纤维。可能与Müller细胞的遗传性结构缺陷以及玻璃体牵引有关。先天性视网膜劈裂一般进展缓慢，如果劈裂发生在黄斑区引起黄斑部脱离，或者因为出血增殖牵拉引发裂孔,则需要手术治疗。黄斑区视网膜劈裂患者，行玻璃体切除联合内界膜剥除能够更好的使视网膜复位，增进视力。

专家简介张海涛

医学博士，副教授，副主任医师，眼科教研室副主任，硕士生导师，河南省中青年卫生科技创新人才。年毕业于首都医科医院，分别于年、年分别赴加拿医院、德医院学习。长期致力于青光眼、眼底病的诊治及基础研究，尤其擅长疑难性青光眼、视网膜脱离、黄斑裂孔、玻璃体积血等疾病的手术治疗。目前发表SCI7篇，中文核心期刊11篇，获科研成果1项。

联系-

作者：董阳杰、任艳凡

通讯员：李新民

编辑：宋鹏翀

本期编辑：弥庆宇

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