EURETINA2016无缝线白内

编者按

年欧洲视网膜专家学会（EuropeanSocietyofRetinaSpecialists,EURETINA）大会在丹麦首都哥本哈根隆重召开。来自德国汉堡的GisbertRichard教授在大会上做了“Combinedsuturelessphacovitrectomy(includingfemto/phaco)”的精彩演讲，解释了为什么需要联合手术，详细说明了手术的要点，并引用大量数据予以证明。现摘其所述，以供探讨。

联合之必要

　　为什么需要行扁平部玻璃体切割术（PPV）联合白内障手术呢？GisbertRichard教授解释，PPV用以治疗黄斑裂孔、视网膜前膜和老年人的糖尿病视网膜病变，而白内障的发生发展正是PPV术后的常见并发症，且多为硬核。PPV术后白内障的发生受年龄影响非常之大，有数据表明，PPV术后有74%的患者会产生白内障，其中年龄大于60岁的患者其发病率为%，年龄小于40岁的患者其发病风险却极低。因此，PPV联合白内障手术是有必要的，特别对于老年患者，更应如此。

　　GisbertRichard教授对单纯PPV术后患者的近视程度也做了统计分析。在68名手术患者中，随访了24例，他们的术后屈光度数从-0.25D增加到-3.5D（中位数-1.0D）。数据显示，随访1-2年有28%的患者升至2.5D，2-3年有50%患者升至3.0D，3-4年有75%患者升至3.5D，只有两名患者的视力充分恢复，并且所有人的另一只眼没有近视。可见，单纯PPV术后的视力恢复也存在问题。

　　无缝线白内超声乳化联合玻璃体切割术（CSP）是对白内障超声乳化技术的革命。CSP是经结膜扁平部的玻璃体切割术，它有着更小的切口，部分患者会有更好的预后。因此，联合手术是十分有必要的。

手术之要点

　　白内障超声乳化联合玻璃体切割术需要安全有效的操作步骤，也要良好的视网膜可见度，并且内界膜的剥离也至关重要。所以眼前段和眼后段手术的教育过程、学习曲线、眼前段和眼后段手术学习曲线的交互性也显得尤为重要。术中要求对角膜内皮细胞进行计数，要求无损伤的白内障超声乳化，否则白内障手术中产生的并发症会在玻切手术中产生一系列问题。

　　GisbertRichard教授指出，PPV联合白内障手术是针对白内障手术的一种改良技术。手术通过角巩膜隧道切口或角膜隧道切口进入前房，这样可以维持眼压，也可为白内障手术提供充分长的切口。手术以白内障手术为起始，不需要眼部肌肉的固定，不需要缩瞳剂。环形撕囊直径约5mm大小，并将人工晶状体（IOL）植入囊袋内，有必要的话可以睫状沟内植入。对于飞秒激光辅助的超乳，GisbertRichard教授说道，飞秒辅助的超乳优势在于减少超乳时间，这对于角膜内皮营养不良的患者有较大的优势，一些情况下可更好地显示黄斑区，但其劣势在于复杂的操作仪器并且花费增加。对于IOL，需要考虑IOL和硅油的相互作用。术中采用双手灌注抽吸技术，可完全将所有的皮质细胞吸除。扁平部玻切可用25G、23G、20G的玻切头，其中25G玻切头最灵活。导光有23G、25G、27G，但要避免光毒性，这是个很容易被轻视的问题。

　　GisbertRichard教授强调了CSP的重要性。其特点是具有小的自我封闭伤口，有限的手术创伤，更少的术后炎症反应，更快的术后恢复，以及减少手术时间。CSP的适应人群有玻璃体出血患者及黄斑前膜患者。飞秒激光辅助的超乳联合玻切手术尤其适用于角膜内皮营养不良患者。但23GCSP的不适用于蓝色巩膜和（或）薄巩膜患者以及视网膜脱离患者。在行CSP时，需注意在超乳或者IOL植入前插入微套管，需减少前房塌陷的风险，对微套管的定位必须小心选择，使用23G玻切头有术后低眼压的风险，且需避免增加眼内炎的比例。

手术之效果

　　GisbertRichard教授对一些行PPV联合白内障手术的患者进行了统计分析。对于行PPV联合白内障手术的视网膜前膜患者，GisbertRichard教授入选了名，平均年龄65岁，平均随访时间1.5年，其中位患者患有先天性视网膜前膜，另外70位患者的视网膜前膜继发于糖尿病视网膜病变、既往视网膜手术史、视网膜分支静脉阻塞、葡萄膜炎、眼外伤等。数据显示，术后有82%患者视敏度上升，7%患者无明显变化，11%患者视敏度下降。术后有4人发生后粘连并发症，主要在葡萄膜炎患者和糖尿病患者中出现。对于行PPV联合白内障手术的糖尿病视网膜病变患者，GisbertRichard教授采集了61名，平均年龄66岁，平均随访时间6个月，平均HbA1c浓度8.4，平均肌酸酐浓度2.5。其中视网膜脱离患者12位，黄斑脱离6位。术后视敏度提高的有41人，占73%；视网膜重新复位的有56人，占90%；周边部网脱的有6人，占10%。术后发生后粘连3人，占13%；IOL瞳孔夹持1人，占3%；玻璃体出血6人，占10%，同时后发障的发病率有所增加。从以上数据可以看出，联合手术的效果还是值得肯定的。

　　同时，CSP在使用中也体现出了其价值，它的优势在于可以使患者的舒适度提高，异物感下降，手术创伤减少。但其也有不足之处，比如在飞秒辅助的超乳中，隧道和巩膜切开术间会相互影响。

前段与后段

　　眼后段行PPV联合白内障手术的重点表现在以下几个方面：在一些情况下可视化受损（角膜内皮细胞计数）；要注意巩膜切开术/角巩膜隧道的相互影响；悬韧带松弛的情况下需要内填塞；注意晶状体术后定位；使用气体填充后不会提高眼前段的发病风险；可以用硅油填充。

　　眼前段行PPV联合白内障手术的重点表现在：可角膜内皮细胞计数；可以飞秒超乳开始；隧道准备的重要性；环形撕囊的重要性；瞳孔缩小/瞳孔放大的重要性；考虑对血-视网膜屏障的影响；注意后发障的形成。

总结

PPV联合白内障手术可恢复良好的视功能，并可联合飞秒辅助的超乳。气体或者硅油内填充不会增加风险，但需要考虑对血-视网膜屏障的损伤破坏。最后，最重要的是，操作者必需掌握操作步骤。

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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