人工晶状体闪辉和表面下微闪辉形成引起的视

翻译：复旦大医院徐婕医生

审校：复旦大医院卢奕教授

摘要

背景：该报告报道了5个由于人工晶状体闪辉和严重表面下微闪辉形成而引起视力下降的患者。

设计：病例报告，并对取出的人工晶状体进行分析。

参与者和样本：我们报道了5个人工晶状体存在严重闪辉和表面下微闪辉的患者，他们在用透明人工晶状体进行置换后，视力改善。

方法：病例报告。

主要预后指标：主要的预后指标是视力。次要预后指标是透光率。对取出的人工晶状体进行研究。拍摄并比较术前及术后的眼前节裂隙灯图像和取出的人工晶状体的显微图像。用双光束分光光度计测量人工晶状体的透光率并计算可见光谱的透光率百分比累计值。

结果：我们报道了5个人工晶状体存在严重闪辉和表面下微闪辉的患者，他们在进行人工晶状体置换后，视力改善。所有出现这种情况的人工晶状体都是美国爱尔康ForthWrothTexas的MA60BM，这种晶状体从首次植入到需要置换的年限为6-15年。出现这种情况的人工晶状体和相似的对照组人工晶状体相比，透光率有所下降。

结论：虽然已经发表的病例报告里只有几篇报道了闪辉和表面下微闪辉进展到了使视力下降的水平，但是随着时间推移闪辉和表面下微闪辉的严重程度和发生率在上升，出现影响视力的可能性将会增加。我们需要对这些病人进行适当的视功能评估，如果有症状出现应考虑进行人工晶状体置换术。

关键词：闪辉，表面下微闪辉，发白，疏水性丙烯酸人工晶状体，微液泡

引言

有很多方法可以评估眼科的视功能，包括Snellen视力，对比敏感度，失能眩光测试，视野分析，调节幅度和阅读速度。然而，在内眼手术中应用最普遍的测试视力预后的简便方法还是视力。体内体外试验都证明闪辉[1-3]和发白[4]是人工晶状体引起视功能下降的原因。前者是指当光线通过人工晶状体中的微液泡时会“闪光”。而后者是指在人工晶状体的前表面和后表面，光线通过微液泡时产生散射，反射的白光形成了临床上所见的表面下微闪辉。人工晶状体的发白现象在日本已被广泛认可和报道[4,5]。

对于闪辉和表面下微闪辉对视功能的影响程度还存在很大争议。多数文献报道这种改变并不影响视功能[6-8]。然而，也有报道认为在有些情况下闪辉和表面下微闪辉会引起明显的症状和/或视功能退化从而需要进行人工晶状体取出和置换[9-11]。

在本文中，我们报道了5个人工晶状体存在严重闪辉和表面下微闪辉的患者，他们用透明人工晶状体置换后视力改善。

方法

我们回顾性分析了存在明显影响视力的闪辉和表面下微闪辉而对原先的人工晶状体进行了置换的患者。这项研究是符合赫尔辛基宣言的。每一位患者在进行人工晶状体置换术前都获得了他们的知情同意。这项回顾性研究也获得了日本Dokkyo医科大学生物伦理委员会的伦理审查批准。

我们对取出的人工晶状体进行了研究。在取出人工晶状体时要尽量小心保持它的光学完整性以利于进行透光率的检测。只有保持光学完整性的人工晶状体才可以纳入此项回顾性研究。我们拍摄并比较了术前及术后的眼前节裂隙灯图像和取出的人工晶状体的显微图像（图1；第一行是术前的照片，第二行是术后的照片，第三行是取出的人工晶状体）。取出的人工晶状体应立刻放入33℃的生理盐水中以免闪辉和发白的严重程度发生改变[12]。取出的人工晶状体在放入33℃的生理盐水中时应去除所有的晶状体囊膜和组织，然后用日本神奈川的Optron光学显微镜F23PL20WK进行检查。并用日本东京日立的双光束分光光度计U-或U-对放于33℃生理盐水中的人工晶状体进行透光率检测。所有的观测和分析都与未植入的爱尔康MAM进行比较。我们也计算了可见光（-nm)透光率百分比的累计值。（图2）

图1.人工晶状体置换术前后的眼前节图像和取出的人工晶状体的显微图像。第一行是人工晶状体取出术前的眼前节图像。第二行是人工晶状体取出术后的眼前节图像。第三行是取出的人工晶状体去除了晶状体囊膜和其它组织后的光学显微图像。

图2.取出的人工晶状体的透光率。图中显示了病例1-5中的人工晶状体的透光率。与未植入过的+20.0D人工晶状体相比，病例中取出的人工晶状体透光率下降。

结果

病例1

患者，男，29岁，右眼因葡萄膜炎并发性白内障于年行白内障摘除人工晶状体植入术（爱尔康MA60BM,+15.0D)，术后矫正远视力为20/25。患者诉自年右眼视力下降，查矫正远视力为20/50。裂隙灯检测发现有严重的闪辉和表面下微闪辉，并诊断有轻微后发性白内障。遂患者于年4月21日在日本名古屋Miyake医院行6.0mm切口人工晶状体取出术，并换入一个睫状沟固定的人工晶状体（日本东京HOYA的UY-60SB,+14.0D）。而后发性白内障比较轻微故并没有进行囊膜切开术。术后一周，矫正远视力提高到了20/30。术后几个月裂隙灯检测发现后发性白内障加重但人工晶状体尚透明。遂于年9月行YAG后囊切开术。术后，右眼矫正远视力达到了20/25。取出的人工晶状体透光率为85.0%，而对照组未植入的爱尔康MA60BM人工晶状体透光率为88.9%。

病例2

患者，女，77岁，右眼因白内障于年行白内障摘除人工晶状体植入术（爱尔康MA60BM,+25.0D)，并因黄斑裂孔行玻璃体切除术。患者诉自年右眼视力下降，矫正远视力为20/。裂隙灯观察发现晶状体镜片上出现闪辉和表面下微闪辉。遂于年4月14日在日本涵管市吉田医院行6.0mm切口人工晶状体取出术。虽然术中发生了后囊膜破裂，但是人工晶状体（日本东京HOYA的VA-70AD，+24.5D）还是安全植入囊袋内。术后右眼视力提高到20/50。取出的人工晶状体可见光透光率降到了78.2%（这个病例的透光率下降水平最大）。

病例3

患者，男，53岁，因慢性肾衰竭行血液透析，右眼因白内障于年行白内障摘除人工晶状体植入术（爱尔康MA60BM，+23.0D），并因糖尿病视网膜病变行玻璃体视网膜手术。患者诉自年视力下降，矫正远视力为20/25。生物显微镜检查发现有闪辉和表面下微闪辉，而后囊膜在裂隙灯下看不清。遂于年6月24日在日本涵管市吉田医院行6.0mm切口人工晶状体取出术，并植入一个睫状沟固定的人工晶状体（日本东京HOYA的UY-60SB，+21.5D）。术后两周，右眼矫正远视力提高到了20/20。取出的人工晶状体可见光透光率降到了79.1%。

病例4

患者，女，62岁，有青光眼史，左眼因白内障于年行白内障摘除人工晶状体植入术（爱尔康MA60BM,+27.0D)并因糖尿病视网膜病变行玻璃体视网膜手术。术后几年，病人诉视力下降，矫正远视力为20/50。检查发现曾行后囊膜切开术，人工晶状体存在有闪辉和表面下微闪辉。遂于年3月25在日本枥木独协医科大学行6.0mm切口人工晶状体取出术，并植入了睫状沟固定的人工晶状体（日本东京HOYA的VA-70AD，+25.5D）。术后一月，视力提高到了20/30。取出的人工晶状体可见光透光率降到了80.1%。

病例5

患者，男，63岁，左眼因白内障于年行白内障摘除人工晶状体植入术（爱尔康MA60BM，+24.0D），并因糖尿病视网膜病变行玻璃体视网膜手术。病人诉自年开始视力下降。左眼矫正远视力为20/32，诊断有闪辉，表面下微闪辉和轻微后发性白内障。遂于年6月3日在日本枥木独协医科大学行6.0mm切口人工晶状体取出术，并在囊袋内植入人工晶状体（日本东京HOYA的VA-70AD，+21.5D）。术后一月，左眼视力为20/20。取出的人工晶状体可见光透光率降到了76.7%。

讨论

虽然在所有材料的人工晶状体镜片中都有出现闪辉的报道，但在疏水性丙烯酸人工晶状体中发生率最高[1-3]，尤其是爱尔康公司生产的疏水性丙烯酸人工晶状体。爱尔康疏水性丙烯酸人工晶状体是世界上使用最广泛的植入式人工晶状体，已经有万个美国爱尔康FortWorth丙烯酸人工晶状体被植入眼内。这是因为有报道认为这种晶状体的后囊膜混浊发生率比较低[13]。而由于表面下微闪辉形成的白化只在爱尔康的疏水性丙烯酸人工晶状体中有报道[4-6]。我们报道的所有病例使用的都是爱尔康FortWorthTexas的MA60BM人工晶状体；这种晶状体是疏水性丙烯酸材料，后表面有一个锐利的边缘。

有报道认为自身疾病对微液泡（闪辉和表面下微闪辉）的严重程度也有影响[14-16]，尤其是眼部炎症，糖尿病和青光眼。我们报道的患者里80%合并有其中一种或两种疾病。

已经有报告报道了闪辉和表面下微闪辉对视功能的影响。Miyata[6]对植入术后3年的艾尔康疏水性丙烯酸人工晶状体进行分析，他发现在MA60BM和SA60AT晶状体中，表面光散射随着时间而加重但是视力和对比敏感度并没有受影响。类似地，Monestam[7]和Hayashi[8]对闪辉进行临床等级分类和光散射分析，他们发现在丙烯酸晶状体植入术后10年，虽然微液泡的发生率和严重程度在增加，但是并没有发现对视力或视敏度有影响。相反，有病例报道闪辉形成后使眼底难以窥入，而不得不行晶状体取出术[9]；也有报道闪辉使后囊膜切开术难以进行[10]，还有报道视功能因为明显的表面下微闪辉而下降[11]。

我们收集了5例因为人工晶状体严重表面下微闪辉和闪辉形成而主诉视力下降的病人。这5例患者的人工晶状体透光率分别为85.0%，78.2%，79.1%，80.1%和76.7%。与对照组未植入的人工晶状体透光率88.9%相比，下降了4.4%到13.7%。以往发表的研究里就有对混浊人工晶状体进行透光率的研究。他们发现聚甲基丙烯酸甲酯人工晶状体出现雪片状变性或钙化后透光率分别下降了81.08%-97.1%和81.48%-98.66%[16]。和以前这些病例相比，我们的病例透光率下降更明显。

有趣的是，和我们的发现相反，以前的报道并未发现有闪辉和表面下微闪辉的丙烯酸酯人工晶状体透光率会下降[18,19]。在他们的研究中使用的是铂金埃尔默公司的Lambda35UV/Vis集成球面型分光光度计；而我们用的是双光束分光光度计，这可能可以解释我们结果的不同。集成球面型分光光度计检测的是所有通过人工晶状体的光线，包括入射光和散射光（图3）。而双光束分光光度计探测的只是穿过人工晶状体后汇聚于探测器的光线；因此只检测了汇聚光而并没有检测发散光。所以集成球面型分光光度计的检测值会偏高。

图3.两种分光光度计的差异。（A）双光束分光光度计。检测了对照组和实验组人工晶状体透光率的差异。这种方法只能探测到穿过人工晶状体镜片汇聚到探测器的光线，而不能探测散射光线。所以检测到的透光率值低于集成球面型分光光度计。（B）集成球面型分光光度计。集成球面型分光光度计能探测到所有穿过人工晶状体镜片的光线，包括散射光线。所以所测得的数值高于双光束分光光度计。

我们这5例患者都因闪辉和表面下微闪辉而进行了新人工晶状体置换。术后，所有患者的视力，视功能和满意度都有所提高。因此我们推测这5例患者的视力下降都是因为闪辉和表面下微闪辉的形成。

值得注意的是这些患者都合并有其它可以影响视网膜功能的典型眼部疾病，包括葡萄膜炎，黄斑裂孔或者糖尿病视网膜病变。这些病人的视功能下降有可能是因为这些其它的眼部疾病。但是这些患者在进行单独的人工晶状体置换后，视觉症状和视功能都有提高。虽然视网膜病变可能也是视功能下降的原因，但若只进行人工晶状体置换术，视力较难提高。这些依据也证实了我们的猜测，严重的闪辉和表面下微闪辉是引起视力下降的主要原因。

在我们这几例植入爱尔康人工晶状体的患者中，由于闪辉和表面下微闪辉的形成，视功能明显下降，尤其是视力。我们发现患者的透光率和视力都发现受到了影响，因此，根据我们的临床经验，我们认为闪辉和表面下微闪辉会降低视功能。这些病例表明在类似情况下进行人工晶状体置换可以提高视力，如果严重的闪辉和表面下微闪辉引起了视力低下和/或视力下降则应考虑进行人工晶状体置换。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

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