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怀远县城乡居民医疗保险政策问答三
8、问：年城乡居民医保慢性病种类具体有哪些？
答：年城乡居民慢性病病种扩大到88组。其中：常见慢性病26组，特殊慢性病62组。
常见慢性病包括：1、高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、2、心脏病并发心功能不全、3、冠心病、4、心肌梗塞、5、脑出血及脑梗塞恢复期、6、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、7、慢性溃疡性结肠炎、8、慢性肾炎、9、饮食控制无效的糖尿病、10、甲状腺功能亢进（减退）、11、风湿（类风湿）性关节炎、12、股骨头坏死、13、子宫内膜异位症、14、皮肌炎、15、克罗恩病、16、真红细胞增多症、17、肾病综合症、18、慢性血小板减少性紫癜、19、支气管哮喘、20、晚期血吸虫病、21、白癜风、22、白塞氏病、23、强直性脊柱炎、24、结缔组织病、25、原发性血小板增多症、26、运动神经元病。特殊慢性病包括：1、慢性活动性肝炎、2、肝硬化失代偿期、3、结核病、4、肝豆状核变性、5、视神经萎缩、6、免疫球蛋白先天性缺乏症、7、黄斑病、8、原发性生长激素缺乏症、9、再生障碍性贫血、10、系统性红斑狼疮、11、白血病、12、血友病、13、重性精神病、14、重度抑郁症、15、躁狂症、16、癫痫、17、恶性肿瘤放化疗、18、慢性肾功能不全透析治疗、19、尿毒症、20、器官移植抗排治疗、21、心脏换瓣膜术后、22、血管支架植入术后、23、尿道下裂、24、苯丙酮尿症、25、戈谢病、26、席汉氏病、27、川崎病（急性发热性粘膜皮肤淋巴结综合征）、28、艾滋病、29、多囊卵巢综合征（斯-利二氏综合征）、30、肺含铁血黄素沉积症、31、干燥综合征（斯耶格伦氏综合征）、32、肝性脊髓病、33、痛风性关节炎、34、巩膜葡萄肿、35、霍奇金病、36、肌萎缩侧索硬化、37、脊髓空洞症、38、间质性肺炎、39、巨幼红细胞性贫血、40、梅尼埃病[内淋巴(迷路)积水]、41、膜性肾病、42、侏儒症、43、脑性瘫痪[脑瘫]、44、尿崩症（垂体性尿崩症）、45、帕金森氏病、46、乳糜尿、47、乳糜胸、48、三叉神经病、49、IgA肾病、50、生长激素生成过多、51、斯蒂尔病、52、松果体瘤、53、新生儿肺透明膜病、54、星形细胞瘤、55、胸廓下口综合征、56、遗传性共济失调、57、银屑病[牛皮癣]、58、硬皮病、59、脂质沉积性肌病、60、重症肌无力、61、地中海贫血、62、骨髓异常增生综合症。
9、问：城乡居民医保慢性病门诊及住院有哪些优惠政策？
（一）常见慢性病门诊补偿
常见慢性病门诊补偿县内就诊单次起付线50元，全年累计起付线元。其可补偿费用的补偿比例为65%，年度补偿总额上限元，实行即时结报，每天限报一次。
（二）特殊慢性病门诊补偿
特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，凭慢特病证其可补偿医院住院补偿政策执行。
（三）慢性肾功能不全血液透析每次定额补偿元(含当次透析所需药品、材料等费用)，医疗机构实际收费价格高于元的，按元补偿；低于元的，按实际收费予以补偿。住院血液透析的按住院补偿规定执行。
上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称“慢特病”）的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。
（四）普通门诊补偿
村级定点医疗机构和乡镇卫生院门诊统筹补偿比例为50％，次补偿限额分别为15元和20元。次均门诊医药费用限额分别为25元和45元。控制标准：参合居民门诊补偿以户为单位，年度累计补偿不超过本户参合缴费总额的0.9倍。每户每天限报一次。同时以乡镇为单位分年度对医疗机构实行总额预算、分期支付、绩效考核后予以结算城乡居民门诊补偿款。参合户年度普通门诊累计补偿额未达到该户当年度门诊补偿限额结余部分全部结转下一年度，作为累计门诊补偿限额使用（非连续参合户将自动取消）。
（五）大额普通门诊补偿
对个人在省外三级、省内二级及以上医疗机构普通门诊医药费用年度累计达到一定数额又不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的，凭年度内正式门诊医疗费发票原件、序时门诊病历、费用清单及相关检查报告单，到“县外医药费审核报补处”申报，起付线为元，起付线以上部分按50%予以补偿，封顶线元，次年第一季度内限报一次。
学龄前儿童及在校学生发生无责任人的意外伤害产生的门（急）诊医疗费用报销除提供上述大额门诊报销资料外，还需要出具《城乡居民外伤住院申请补偿登记表》，参照执行。
10、问：对于患有重大疾病的人群有没有什么特殊政策？
答：大病保险合规可补偿费用=参保患者住院及特慢病门诊医药费用-不合规费用-新农合已补偿费用-大病保险起付线；大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算，也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。按病种付费住院患者，已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用；大病保险起付线为1.5万元，并依据城乡居民医保及大病保险运行情况进行动态调整；大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例，各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额；大病保险补偿封顶线为20万元，以每位参合农民一个年度内实际获得大病保险补偿金额累计计算。
附表：大病保险合规可补偿费用分段补偿比例
费用分段
补偿比例（%）
0-5万
50%
5-10万
60%
10-20万
70%
20万以上
80%
11、问：城乡居民医疗保险意外伤害是怎么报销的？
答：对有责任的各种意外伤害，基金不予补偿；非他方责任意外伤害，凭本人承诺书以及乡（镇）、村委会证明材料，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按40%的比例给予补偿，单次封顶线2万元，不实行保底补偿。再次住院发生的医疗费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。其他疾病如气管支气管异物、生产性农药中毒、无明显他方责任烧伤、按正常疾病给予补偿，对五保户、16周岁以下儿童70周岁以上老年人因病或无明显他方责任意外伤害按正常疾病给予补偿。
12、问：城乡居民按照基层首诊、逐级转诊有什么政策优惠？签约服务有什么政策优惠？
答：参合患者就医原则上实行双向逐级转诊制度。县域医共体（县医院医共体含荆山、荆芡、河溜、龙亢、徐圩、楮集、双桥卫生院；医院医共体含唐集、常坟、白莲坡、兰桥、万福卫生院；县二院医共体含陈集、包集、淝河、古城、魏庄、榴城、淝南卫生院。）内医疗机构间转诊，下级医疗机构住院患者转诊至上级医疗机构的，只设上级医疗机构起付线；上级医疗机构住院患者转诊至下级医疗机构的，免除下级医疗机构起付线。
签约服务包参合居民常见慢性病门诊单次起付线调整为25元，年度累计起付线元，补偿比例调整为70%。
签约服务包参合居民持有签约医生转诊证明到所在乡医院、医院、医院，补偿比例均上浮5%。
