EURETINA圆桌会星耀尼斯中外

编者按

　　在法国尼斯召开的第15届欧洲视网膜专家学会（EURETINA）上，《国际眼科时讯》于9月19日举办中外专家巅峰对话，特邀本届会议上炙手可热的眼底病专家、在开幕式上进行“EURETINA演讲”的AlainGaudric教授与中国多位眼底病领域著名专家现场解读大会热点。

　　《国际眼科时讯》常务副总编陈有信教授主持了此次会议，对AlainGaudric教授的到来致以诚挚谢意，并在致辞中表示，中外眼底病学专家在国际大会上得到组委会的支持，专门提供会议室，对会议热点进行“圆桌会”形式的现场解读，开创了国内眼科媒体的先例，为国内眼科学术观点向外传播提供了国际化的交流平台。

　　主持人

　　医院

　　特邀嘉宾

　　AlainGaudric法国巴黎大学Lariboisiere医院

　　中国嘉宾

　　赵医院

　　张风首都医科医院

　　刘晓玲温州医医院

　　医院

视网膜静脉阻塞的治疗共识

　　AlainGaudric教授认为，视网膜静脉阻塞（RVO）患者首先选择抗VEGF治疗。如果患者的病情长期不能得到有效缓解，可使用糖皮质激素类制剂。周边视网膜的缺血对黄斑水肿也会造成影响，对此，是否在现有的治疗基础上还需要辅助激光治疗呢？AlainGaudric教授认为答案是肯定的，因为药物治疗后仍有约15%的患者会发生新生血管性青光眼。那么，抗VEGF治疗后激光治疗的患者比例有无改变呢？AlainGaudric教授称，并没有发现治疗前后有何差异。因为视网膜中央静脉阻塞（CRVO）患者中本身有10%左右的患者为缺血型，需要PRP激光治疗，而抗VEGF的治疗作用更多的是缓解黄斑水肿、提高视力，并不能改变激光治疗患者的比例。

　　赵明威教授不太主张在RVO治疗过程中使用激素。因为激素治疗后的并发症主要有白内障和高眼压两个方面。高眼压比例可高达30%～40%，约有5%的患者需要抗青光眼手术治疗。赵明威教授本人也更钟爱使用抗VEGF药物。对CRVO的患者，3～6次抗VEGF玻璃体腔注射、待玻璃体腔出血吸收后，血管造影可清晰判断是否为缺血型。确定为缺血型的患者可予以激光治疗。黄斑水肿多数可消退；少数顽固病例的视功能一般损害也较严重，即使黄斑水肿消退，视功能的预后也欠佳。抗VEGF药物治疗还要考虑患者的经济水平，如果经济允许，可根据需要坚持治疗。

　　张风教授提到，EURETINA会议中一份最新研究发现，视网膜分支静脉阻塞（BRVO）和CRVO患者的血管性细胞因子水平不同。在BRVO患者中，VEGF的水平并不是很高，而是炎性因子发挥了更多的作用；在CRVO患者中则是VEGF起主要作用。因此，在治疗方面，她更倾向于对BRVO患者使用糖皮质激素类药物抗炎治疗。在这一方面，AlainGaudric教授也表示赞同，同意在BRVO患者中使用激素。有研究发现，有晶状体眼患者使用激素后，白内障的发生率为60%、青光眼的发生率为40%。因此，如需使用激素，最好在无晶状体眼或人工晶状体眼患者中使用。

　　最后，AlainGaudric教授谈到了视网膜激光光凝治疗的时机：在临床实践中无具体视力要求，应配合抗VEGF治疗及早使用。无论RVO是否缺血，及早使用抗VEGF治疗可以更好地改善患者的预后。

黄斑裂孔的处理原则

　　谈及黄斑裂孔，赵明威教授指出，传统的黄斑裂孔采用Gass分期分为I至IV期。目前在新的黄斑孔分期中，原I期在新的国际分类中变为玻璃体黄斑区粘连（VMA）和玻璃体黄斑区牵引（VMT），该转变的基础在于溶解玻璃体的新药ocriplasmin（Jetrea），对于早期的玻璃体和黄斑区粘连，在有牵引的时候其可以终止疾病的病程。以往研究显示其治疗VMT的成功率约30%（对照组约10%），本次会议上有研究显示是34.6%，还有更令人兴奋的是葡萄牙学者的一份报道，他们对ocriplasmin治疗VMT的有效性进行探索，显示最高可达56.6%。如果能保持这个治疗有效率，十分令人振奋。

　　在Gass分期中，III期后的黄斑裂孔才被认为需要手术。现在，对早期黄斑裂孔病例可使用ocriplasmin玻璃体腔注射。VMT期的黄斑裂孔可选择药物或手术治疗，但更倾向于玻璃体腔药物注射。选择的区别在于有无玻璃体后脱离，如果有玻璃体后脱离的黄斑裂孔选择手术，无后脱离则选择先药物治疗。

　　玻璃体对黄斑区视网膜的纵向牵拉是黄斑裂孔的发病原因，因此如何处置内界膜就变得非常重要，目前尚无定论。赵明威教授认为，内界膜是否需要剥除的决定因素主要在于黄斑裂孔大小。特别小的黄斑裂孔，如II期裂孔刚形成裂缝状态，或裂孔较小时，不主张内界膜剥除。因为剥膜后，即使裂孔愈合也会成为桥状愈合。赵教授近期发表了关于黄斑裂孔愈合指数的研究，他还将进一步探讨黄斑裂孔愈合与指数大小的关系，可能有些黄斑裂孔早期无需ocriplasmin治疗。

　　陈有信教授请AlainGaudric教授分享了他对于黄斑裂孔的手术治疗的经验，例如是否需要内界膜剥除。AlainGaudric教授首先指出Gass分期的确可用于指导是否需要给予ocriplasmin治疗，而该分期的真正目的是帮助我们理解视网膜疾病。关于黄斑裂孔是否需要剥除内界膜，他认为其答案较为复杂，不能简单回答是或否。如果裂孔直径小于μm，则无需剥除内界膜，因为95%的病例能够愈合；与之相反，对于直径μm以上的裂孔，内界膜剥除十分有帮助，但也存在一些不利影响。因此，他提醒医师一定要精确测量裂孔直径，平衡手术的风险与获益。

OCTA的临床应用

　　OCTA即OCT血管成像，从年起就已进入人们的视线，但直至年才应用于眼科疾病的研究，年首台设备上市。张风教授介绍道，当前有几款不同的OCTA设备，其原理相同。而我们如何理解图像，如何准确读片，还是有很多学问在内的。

　　OCTA检测的是红细胞的运动，所以是以血流速度为依据来获得血管图像，血流速度在一定范围内时，血管才能被检测到，速度超过或者低于此范围将无法检测到。

　　对于不同的疾病，如何理解OCTA的发现呢？张风教授认为，需要在不同的层面来看：OCTA可以进行3D成像，不仅能观察视网膜、黄斑区等，甚至还能看到脉络膜血管形态，所以确定病变属于视网膜层面还是脉络膜层面，医生可以在确定疾病性质的基础上来读片。

　　刘晓玲教授介绍了OCTA的临床应用——湿性AMD根据OCTA可被分为三种类型，在原来两种类型的基础上增加了“脉络膜RAP”这一类型，在本届会议上，有研究者报告了其应用OCTA对RAP的两年观察结果，以及AMD治疗的随访观察。

　　张风教授补充说道，在RVO的观察中，OCTA发现虽然大的血管貌似健康，但再往深层挖掘就能看到深层的毛细血管存在问题，这有助于解释为何RVO治疗中会出现病情反复的情况。

　　由此可见，在眼底疾病治疗的随诊中，OCTA能以无创的方式进行观察，使我们真正了解到病程发展和治疗效果，具有独特优势。

　　AlainGaudric教授表示新的成像技术使人着迷，陆方教授进一步谈到OCTA更多的应用，如脉络膜的肿瘤。造影所见的病变可能与实际情况不同，通过OCTA我们能看到更完整的范围，在做相应的放疗设计时，就会更为准确。OCTA提供了一种超越以往二维平面的检查手段，可能在照相中病变范围较大，OCTA检测到的较小，反之亦有可能，对于两者的差别，我们还需要更多研究探讨。

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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