尖峰眼科课程分享之眼内疾病的超声诊断

今天我们围绕超声这两个字来介绍，超声探查是利用声能的反射特性形成图像，以观察人体解剖构造和病理变化的一种诊断方法。年Mundt等首先利用工业探伤仪检查眼病。此后超声仪不断改进完备，眼科医生对超声医学的认识不断加深，加之超声探查对人体无害，可明确显示病变，操作简单，仪器价格比较低廉，应用较普遍。我国宋国祥教授于年开始将超声波应用于眼科，至今已成为眼科疾病，尤其是眼内肿瘤和眼眶病诊断中不可缺少的检查。

声的反射是超声成像的基础，当超声自第一介质向第二介质传播时，如果两者的声阻差异大于0.1％，在其界面便发生反射，部分声能反射而回，称回声（echo），界面两侧介质声阻差异越大，该界面反射性越强，其余声能量继续传播，每遇一个声阻界面便发生一次反射。超声图像便是这些回声的再现。相邻介质声阻差异愈大，反射的能量越多，回声越强。利用反射现象可精确测量各种组织结构的厚度，如眼轴长度、晶体厚度；人工晶体屈光度的计算，放射状角膜切开厚度测量等都是利用界面反射原理测知的。超声在介质中传播，与组织发生摩擦，部分声能转变为热能而被吸收。

所以，各位，只要明白：反射，回声，衰减就可以了。其中回声和衰减最重要！良性的病变衰减少，恶性的多，这样后界因衰减多会不清楚。病变内容多，反射可能就强。

超声检查应该是医生来操作，但一些单位是技术员来管这事是不对的。检查时要掌握正确的方法，在各个方位检查，这样不至于遗漏。

超声是实时扫描，很方便，费用低，我的很多病人都是自己检查超声。检查时要不断调整灵敏度Gain，这一点很多人不知道。

正常B型超声图因所使用探头和显示部位不同而异。如扇形扫描轴位探查可见晶体后面弧形回声光带，或因内反射产生的盘状尾随伪影。因玻璃体缺乏声阻界面，显示为广大的暗区，右侧弧形光带为眼球壁（包括视网膜、脉络膜和巩膜）回声，其后横“W”形光团，表示球后结构回声，中央三角形无回声区代表视神经。非轴位探查晶体回声往往不能显示，球后光团呈三角形。高分辨超声仪显示眼球壁较球后脂肪回声稍低，因而可分辨两种结构。探查眼外肌需将探头向对侧倾斜眼外肌为低回声光带，转动眼球可追查至其止点。眼上静脉在视神经和上直肌之间，正常情况多不能显示。线阵探头扫描图像不变形，视神经的图像前后横径一致。

正常眼部超声B超见上图。

从左面起第一个带是固有的，再向右为眼睑和角膜的混合声像，再右为晶体的后囊界面，然后为一望无际的玻璃体，眼眶为倒的W形。

变换探头可以扫描眼外肌，看看它的厚度，TAO经常要看的。

这一幅是专门显示赤道部的。

因眼部超声的内容比较多，今天先围绕眼球的病变来说。

一、眼内异常回声

1.光团：眼内异常光团多见于眼内肿瘤、玻璃体内血块形成、混浊晶体脱臼和新生儿视网膜病变、原发玻璃体增生等。报告80％视网膜母细胞瘤可发现钙斑。

2.异常膜状回声层面像显示为连续的光带，视网膜脱离、脉络膜脱离、玻璃体后脱离、玻璃体积血及机化物呈现此种回声图形。

3.眼内光环玻璃体囊尾蚴、晶体全脱位和全视网膜脱离的冠状切面像，可见玻璃体内光环。囊尾蚴可见头节及自发运动，晶体脱位在提高增益后其中央出现光点，视网膜脱离矢状面呈漏斗状，顶端连于视乳头。

4.眼内异常光点和光斑玻璃体积血和混浊可见弱光点或光斑。眼内异物为强光点。前者常有自发运动和后运动。眼内异物有时可见彗星征、声影和视网膜假性隆起。

归纳为：团，膜，环，点。其中点和膜比较常见，团和环具有挑战。

我们见到的膜最多，哪些是脱离？哪些是机化膜？哪些是玻璃体后脱离？哪些是脉络膜脱离？有时很是头痛，但还是有规律的。

后脱离是由位置决定，呈短的条带，有时呈环状。

无论是哪一种视网膜脱离，都有一个共同的特征：一端是和视乳头相连的。

玻璃体机化的特点：比较乱！

前面为几幅最典型的脉络膜脱离的B超表现：多发的，全脱的，严重的。这在青光眼手术后，眼眶病中常有表现。

脉络膜脱离最典型的表现：凸面朝向眼球中心，可有几个，可以有脉络膜接触。

玻璃体积血分新鲜和陈旧的，新鲜的有时B超并不会发现，这是由于其血细胞直径太小的关系，陈旧的会五花八门，一个字：杂！

看玻璃体有一个窍门：把灵敏度开大。

陈晓明脉脱与网脱B超如何鉴别？

魏脉脱条带凸面向眼球中心，网脱相反。

翁景宁增加增益会不会产生假阳性？

魏一般不会，操作者要对你用的机器熟悉！

刘保松我手术也经常遇到术前B超没发现，术中发现玻璃体积血的。都是新鲜的多。

魏血细胞还没凝成块。

翁是不是出现血凝块才有与玻璃体不一样的回声？

魏是的，密度不一样。

乔彤那就是说新的眼球钝挫伤排除玻璃体出血，早期B超没有太大意义？还是要自己做加大玻璃体扫描的灵敏度？

魏加大gain，让眼球运动会发现玻璃体在动也有帮助。

吴联群严重的玻璃体浑浊和积血有时候B超难鉴别啊。

魏有病史呢。

魏有时需要利用一些特殊检查法对病变进行鉴别，如对眼内病观察后运动（发现病变后使眼球转动）以鉴别眼内病变与眼球壁的关系；对眼眶病压迫试验（压迫眼球使压力传递至病变）以观察病变的硬度，以鉴别实性、囊性或血管性病变。

许懋周边的局限浅脱离会不会跟脉脱混淆？

卞洪俊周边局限睫状体脉络膜脱离如何提高B超诊断率？

魏周边部的主要靠操作者的本事了。医生操作也是的有责任心，对病史熟悉。

刘娜视网膜脱离裂孔有何特征?

魏B超能超到裂孔的机会很少，我是给大家看看。

吴明星眼内异物声象？今天有个外伤病人，后囊破，B超开始以为异物，术中发现是晶体皮质。

魏异物的超声首先要能发现有异常回声，然后降低Gain，别的都消失了，它还在灯火阑珊处。就是异物了。

江利红后巩膜炎除了典型的“T”征外，B超还有什么特殊征象？

魏眼球壁增厚。

RB最重要的是5岁以下孩子球内实质性占位中又高回声即钙化。这就需要A超配合了，所以，眼科的专业超声一定有A超。

白瞳症需要鉴别的疾病有几种，超声可以帮上不少忙，因为，很多孩子是不能配合CT检查，且有射线。

超声波可以看到条带下很多渗出物的回声，这就是渗出性视网膜炎的表现。

结合这个图，我相信，大家对coats的临床和超声理解会很深刻。

PHPV

我归纳一个表给大家。

乔钙化点和周围高回声如何鉴别？PHPV和FEVR（家族性渗出性玻璃体视网膜病变）如何鉴别？

眼底上和PHPV相似，但是双侧多见，追问家族或者检查家人，有阳性发现。

魏RB和coat‘s年龄上特征性很强。钙化和实质性病变的鉴别主要靠Gain的调整和A超的高低。后面的问题没有很特征性的影像表现。

江有一例患者的B超感觉象球内肿块（球内椭圆形隆起）。眼底检查为视网膜裂孔，行激光封闭后再做B超呈现典型的裂孔征象！为什么裂孔封闭前会呈现肿块的假象？该如何避免这种假象的发生？

魏那本身是操作者的误导。

吴有一次飞蚊症患者，前房浅，没散瞳孔，B超发现网膜裂孔。

魏比较少见。

窦晓燕高度近视有后巩膜葡萄肿的患者，测A超时应注意什么，有什么技巧来避免误差，增加准确性？

魏是了解眼轴？还是最长的前后径？

窦测有后巩膜葡萄肿眼轴的长度。

魏表麻后的眼球，A超直接接触角膜多次测得的数据就可。

贺纯请问脉络膜渗漏综合症b超查后巩膜厚度有何需要特别注意的吗？对辅助确诊有意义吗？（曾听一位老师讲课说脉络膜渗漏综合征查b超看后巩膜厚度是重要确诊依据，但翻书从没看到这条过）

魏单纯B超不能查出脉络膜厚度。后巩膜厚度可以查，我也没听说过。

提问：脉络膜占位性病变有哪些？

答：黑色素瘤，转移癌，血管瘤，。。。血管瘤、骨瘤、脉黑、转移癌。

脉络膜黑色素瘤是中老年最常见的眼内恶性肿瘤，好发于白种人，眼底见圆形半球形色素性隆起，穿破脉络膜的玻璃膜则呈蘑菇状，可继发视网膜脱离及青光眼。患者多因视野缺损、视力下降或眼痛（眼压高）就医。国外文献报道未怀疑脉络膜恶性黑色素瘤的存在者占摘除眼球的10％，多由于屈光质不清所致。

黑色素瘤最重要的是其一发生于脉络膜，其二球形生长。因此，B超图像的特征要围绕这两点，其余都是佐证。

眼底检查脉络膜，总能看出其“黑”来。

我把摘除的眼球切开来可看到黑色素瘤的全貌。

最典型的恶性黑色素瘤。

这是它的超声图。有挖空，有脉络膜缺损，有声影。

脉络膜凹陷：肿瘤部的脉络膜被瘤细胞浸润，与其前部之“挖空”区连接，形成局部脉络膜无回声，与周围眼球壁对比有一盘状凹陷带，约65％患者可发现此征。前部的脉络膜黑瘤此征常不明显。声影：因声衰减显著，肿瘤后部眼球壁及球后脂肪回声较低或缺乏回声，用低灵敏度检查，声影更易发现。继发改变：超声可显示玻璃体混浊及继发视网膜脱离。肿瘤穿破巩膜后，可见相邻眶脂肪内出现低或无回声区。

血管瘤有发生部位的特点，眼底镜下也有特点，关键的是组织学特殊性。

眼内后极部往往在黄斑区，呈桔红色，扁平。可引起视网膜下液聚集，如中浆。可用激光及冷冻，亦可为Sturge－Weber综合征的一部分，生长弥散。FFA呈强荧光。

超声探查：扁平或半圆形隆起，内回声多而均匀，衰减不明显。CDI血流信号较多。

所以，大家说，血管瘤临床最大的特点是什么？

答血流丰富。临床表现最典型的是扁平的桔色病灶。

对，它侵袭力不强，不会变成半球形，比较扁平！

对照脉黑的MRI眼底和B超就很清楚了。

也会有继发性视网膜脱离。

〔血管瘤不会眼底可见有较粗的滋养血管。黑瘤在瘤体的颈部可用CDFI（彩色超声多普勒）看出〕

转移癌最难确诊了，医生一旦误诊，错误的摘除眼球，很难交待。

脉络膜转移癌是成年人眼内恶性肿瘤，近年有增多之趋势。常发生于后极部，常引起视力障碍，有时有疼痛及闪光感。有时发生在其他部位可引起视野缺损。眼底可见灰黄或黄白色扁平病灶，可不平或呈波浪状，表面可有视网膜脱离。原发癌中，乳癌占40％，肺29％，肾4％，睾丸3％、前列腺1%。

18％患者不知原发癌的部位。肺癌患者常先以眼的转移癌症状就诊。转移癌继发视网膜脱离常较迅速及广泛，常造成误诊。

（一）超声探查

超声探查可见扁平、半圆形或山峰状实性肿物，表面有时呈双弓形或波浪状（较大者）。内回声强弱不等，分布不均匀，常有较大及点状暗区，这与其腺癌的病理组织学特性相关。伴视网膜脱离。CDI表现为高频稍低阻力搏动血流。

（二）CT扫描

CT扫描可见扁平或弥漫高密度肿物，可被增强。

（三）MRI

乳腺转移癌T1WI和T2WI肿瘤均为高信号。

对转移癌，我们只是常说转移癌三个字，但远远不够，因为，很多病变都可转移到脉络膜，比如肺癌，乳腺，前列腺等，其表现形式不一样，眼底更是不同。

提问一，脉络膜转移癌常发生于哪只眼？

答：左眼（主动脉弓在左侧）

直接发出颈内动脉再发眼动脉分支进入眼内。

问题二：为什么脉络膜转移癌的继发性网脱更多？

答脉络膜和癌组织血供较其他组织更丰富，更易渗出。

转移癌的毒性刺激更大！所以，它的影像特点就出来了。也是扁平生长，是延着球壁走向生长的。

（北方有句话：远的香，近的臭。）

是不是和从其他地方转移过来的，抗原性更强有关？

脉络膜骨瘤也不罕见，眼底镜下可见视乳头一侧扁平隆起，周边呈伪足样，界清，中央硅白色，表面色素不均匀。

临床比较容易辨认。

超声探查：表面强回声，其后为声影，CDI探测不到血流信号。

CT扫描：骨密度小肿物。

MRI：T1WI和T2WI均无信号。

骨瘤的CT很典型，过目不忘。是高密度影，后极部的多见。

看看超声不同GAIN下的影像表现。主要是降低gain病变还存在，A超时强回声。

上面的显示病变和声影，骨瘤是硬的东西，超声通不过，后面没有能量就没图像，这叫声影，相当于小河里立了块砖，砖后面水就很少。

（左上图左箭头是骨瘤，另一个指声影，右下指骨瘤）

这三幅图更清楚了。看下面A超线的回声高低。

（A超很重要，声影明显边界清晰）

网脱凹线性，连着视乳头；

脉脱凸线性，常常在周边；

RB占位伴钙化；

COATSV形渗出占位；

玻璃体出血，新旧不一样，改变GAIN来鉴别。

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