脉络膜上腔注射透明质酸钠垫压手术治疗单纯

高云霞，安靓琪，曾志冰，娄华东，吴国强，陆方

医院眼科，成都娄华东，进修医师，医院；吴国强，进修医师，医院眼科

通信作者：陆方,Email:lufang

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引用本文：高云霞,安靓琪,曾志冰,娄华东,吴国强,陆方.脉络膜上腔注射透明质酸钠垫压手术治疗单纯性孔源性视网膜脱离12例.中华眼底病杂志,,35(3):-.doi:10./cma.j.issn.-..03.

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(A)患者术前眼底照片

（B）患者术后眼底照片

巩膜扣带手术（SB）和玻璃体切割手术是治疗孔源性视网膜脱离（RRD）的两类常规手术方式。与玻璃体切割手术相比，SB手术具有副作用小、对玻璃体扰动少、手术后高眼压发生率低等优势，且两者治疗效果相似；因此，SB被认为是治疗早期单纯性RRD的首选术式之一。常规SB手术是采用间接检眼镜定位视网膜裂孔，并需要在巩膜壁外固定置入硅胶带或硅胶海绵垫压视网膜裂孔，但因其对巩膜壁的持续施压，可造成眼球变形、眼轴变长导致屈光度变化、眼球运动障碍、斜视、眼前节缺血等并发症，甚至出现异物肉芽肿或因植入物不可吸收可能出现异物被排斥、感染、脱落等一系列并发症。探寻一种操作简便、并发症少且能同样达到促使视网膜复位的视网膜脱离修复手术具有重要的临床意义。本研究采用脉络膜上腔注射透明质酸钠垫压手术对一组单纯性RRD进行了治疗，对其视网膜复位情况进行了观察。现将结果报道如下。

对象和方法

年10月至年2月在医院眼科临床确诊为单纯性RRD患者12例12只眼纳入本研究。其中，男性7例，女性5例。年龄15～66岁，平均年龄（32.40±14.81）岁。年龄15～30岁7例，31～50岁3例，50岁以上3例。病程6～30d，平均病程（19.58±13.48）d。

纳入标准

（1）屈光间质无明显混浊，可窥清眼底；（2）单纯性裂孔性视网膜脱离；（3）单个裂孔或多个裂孔累及1个或多个象限；（3）裂孔位于视网膜中周部附近；（4）增生性玻璃体视网膜病变（PVR）≤C2。排除标准：（1）屈光间质混浊，无法窥清眼底或局部混浊影响操作；（2）IOL眼；（3）周边裂孔巨大，边缘卷曲明显，裂孔进入后极部区域；（4）PVR≥C3；（5）复发性视网膜脱离或伴随其他阻塞性或感染性眼底病变。

所有患眼行BCVA、眼压、眼部B型超声、双目间接检眼镜、OCT及扫描激光检眼镜（SLO）检查。12只眼中，BCVA＜0.1、0.1～0.4、＞0.4各4只眼（33.33%）。眼压＜10mmHg（1mmHg=0.kPa）4只眼（33.33%），10～15mmHg5只眼（41.67%），＞15mmHg3只眼（25.00%）。视网膜脱离范围累及1个象限（图1A）3只眼（25.00%），累及2个象限7只眼（58.33%），累及3、4个象限各1只眼（8.33%）。视网膜脱离已累及黄斑（图1B）8只眼（66.67%）。视网膜裂孔位于颞上方7只眼（58.33%），位于颞下方3只眼（25.00%），位于鼻上方2只眼（16.67%）。裂孔为小圆孔8只眼（66.67%），马蹄样裂孔3只眼（25.00%），不规则裂孔1只眼（8.33%）。PVRA级4只眼（33.33%），B级6只眼（50.00%），C1级2只眼（16.67%）。正视眼2只眼（16.67%），近视眼10只眼（83.33%）。屈光度－3.00～－6.00D1只眼（8.33%）；＞－6.00D9只眼（75.00%）。

图1　患眼手术前SLO及OCT像。1A示SLO像，可见右眼颞上方视网膜呈青灰色隆起，隆起区可见两个小圆孔；1B示OCT像，可见黄斑区神经上皮脱离

所有患眼在广域显微镜带内照明系统辅助下行脉络膜上腔注射透明质酸钠垫压手术。手术均由同一位具有丰富手术经验的医师完成。患眼经2%利多卡因球后麻醉，在手术显微镜下于睫状体平坦部距角巩膜缘3.5mm处并避开裂孔所在象限穿刺25G套管（图2A），插入光纤照明，放置非接触广角系统，仔细检查全视网膜，寻找视网膜裂孔及变性区（图2B）并进行定位。对应视网膜裂孔处先行巩膜外冷冻（图2C），再根据视网膜脱离隆起较高区域选择放液部位穿刺放出适量视网膜下液；在裂孔所在象限于两条直肌之间，距角巩膜缘6～8mm处做4～6mm结膜小切口，分离Tenon’s囊暴露其下巩膜，做1～2mm巩膜板层小切口，分离剩余板层巩膜（图2D）。待恰巧穿透巩膜后，应用自带钝性针头将医用透明质酸钠凝胶（德国BauschLomb公司）置入巩膜下、脉络膜上腔（图2E）。在显微镜直视下缓慢将透明质酸钠推注入脉络膜上腔，待显微镜下观察到脉络膜形成局限性嵴样隆起并确认视网膜裂孔位于该嵴上（图2F）后拔出钝性针头，8-0可吸收线缝合巩膜切口及结膜切口各1针。再次在显微镜直视下检查视网膜，必要时对裂孔再行激光光凝以加固裂孔周围视网膜，最后拔出巩膜穿刺套管。手术结束后嘱患者向裂孔方侧卧休息2周，确保裂孔始终呈低位。手术后1周内根据复查情况安排患者行视网膜激光光凝进一步加固裂孔周围视网膜。

图2　手术操作图。2A示于睫状体平坦部距角巩膜缘3.5mm处穿刺25G套管；2B示显微镜下检查全视网膜，定位视网膜裂孔；2C示显微镜下对视网膜裂孔行巩膜外冷冻；2D示在视网膜裂孔区域做2mm巩膜板层切口，分离剩余板层巩膜；2E示通过自带钝性针头将医用透明质酸钠凝胶置入巩膜下及脉络膜上腔；2F示显微镜下确认脉络膜形成局限性嵴样隆起且视网膜裂孔位于该嵴上

相同的设备和方法行眼科相关检查，密切观察患眼手术后裂孔位置、结膜外观及视网膜解剖复位情况。以手术后1周为视网膜复位与否的观察时间点。以双目间接检眼镜、SLO检查结果确定裂孔是否闭合，以眼部B型超声、双目间接检眼镜、OCT及SLO检查结果确定视网膜是否复位。视网膜完全复位：OCT示神经上皮层下无积液，眼部B型超声未见异常带状回声，双目间接检眼镜及SLO见视网膜复贴、视网膜颜色红润。视网膜部分复位：OCT示黄斑区视网膜下少许积液，但较手术前明显改善；眼部B型超声可有或无浅带状局限性回声；双目间接检眼镜及SLO见视网膜基本复贴，裂孔封闭良好。视网膜未复位：OCT示神经上皮层下大量积液；眼部B型超声见明显带状回声；双目间接检眼镜及SLO见视网膜青灰色隆起，裂孔未封闭。

结果

12只眼手术时间18～25min。手术中患者配合良好，未诉明显肌肉牵拉痛及其他疼痛感。手术中出现视网膜下少许出血3只眼，其中伴轻度玻璃体积血2只眼，均于手术后1周～1个月内逐渐吸收；未发生脉络膜上腔暴发性出血和医源性视网膜裂孔。手术后1周内进行补充激光光凝加固裂孔周围视网膜7只眼。

12只眼中，视网膜完全复位（图3A）6只眼（50.00%），部分复位伴黄斑区视网膜下液（图3B）4只眼（33.33%），未复位2只眼（16.67%）。视网膜部分复位伴黄斑区视网膜下液患眼原视网膜裂孔均位于脉络膜垫压嵴上，裂孔封闭；给予密切随访，视网膜下液随时间延长逐渐吸收。视网膜未复位的2只眼均为高度近视眼，其中1只眼因脱离时间较长已形成3个裂孔且视网膜下见增生条带，另1只眼为2DD大小的马蹄样裂孔且视网膜脱离范围累及4个象限；其采用玻璃体切割联合硅油填充手术或巩膜外硅胶垫压手术复位视网膜。

图3　患眼手术后1周OCT像。3A示黄斑区神经上皮完整复位；3B示视网膜部分复位，黄斑区视网膜下少许积液

12只眼中，手术后1周，垫压嵴隆起形态较好且能有效顶压裂孔10只眼，垫压嵴形态扁平、裂孔闭合不佳且裂孔周围视网膜浅脱离2只眼。手术后2周，垫压嵴明显变小6只眼，垫压嵴基本消失4只眼。手术后1个月，所有患眼垫压嵴完全消失，脉络膜平复；其中10只眼视网膜裂孔缘瘢痕形成，裂孔封闭。

手术后1d，所有患眼眼压均较手术前有所提高。其中，眼压在正常范围（10～21mmHg）内11只眼；轻度超出正常范围1只眼（24.8mmHg），观察1周后眼压恢复正常。所有患眼随访期间均未出现迟发性出血、感染性眼内炎、眼压升高、白内障、葡萄膜炎、眼球运动障碍、巩膜暴露、结膜肉芽肿等并发症。

讨论

常规SB手术中使用不可吸收的固体硅胶或硅海绵长期顶压球壁不仅可造成眼球形态改变从而引起屈光状态变化，还可能引起高眼压、脉络膜和睫状体脱离、复视、斜视、黄斑区皱褶、眼球破裂、眼部缺血、玻璃体积血甚至眼内炎等并发症。本研究取消了巩膜壁固定放置硅胶或硅海绵，在国内首次公开采用已被广泛运用于临床内眼手术的透明质酸钠，利用其凝胶状态又可吸收的特性，将其注入脉络膜上腔垫压脉络膜成嵴，从而起到短时间顶压视网膜裂孔、促进视网膜复位的作用。结果显示，12只眼手术时间18～25min，手术耗时相对较短；仅有3只眼手术中出现视网膜下少许出血，其中伴轻度玻璃体积血2只眼，均于手术后1个月内逐渐吸收。这证明了脉络膜上腔注射透明质酸钠垫压法治疗RRD的安全性。

Schaal等统计分析发现，常规SB手术治疗例原发性视网膜脱离患者的视网膜复位率为86%。本组50.00%的患眼视网膜完全复位，33.33%的患眼视网膜部分复位。这说明本手术方式能取得与常规SB手术相似的视网膜复位率。而与常规SB手术比较，本手术方式的优势在于以下几个方面。（1）提升患者的舒适度。由于本手术中不需要在裂孔周围巩膜外固定硅胶或硅海绵，因而不会牵拉肌肉或暴露眼球，提升了患者在手术中和手术后的舒适度。本组所有患者手术中均未诉明显肌肉牵拉痛及其他疼痛感。（2）对裂孔位置没有要求。常规SB手术为求顶压效果通常需要视网膜裂孔位于赤道部或以前。本手术方式注射透明质酸钠的部位为角巩膜缘以后6～8mm，不受裂孔位置限制。（3）切口小，与之相关的并发症少。常规外路手术需沿角巩膜缘剪开1个象限甚至全周剪开球结膜。若破坏正常结膜结构过多，可能对将来行青光眼、翼状胬肉等结膜利用率高的手术造成不利影响；若结膜破坏过度，还将影响眼表的泪膜稳定性，从而造成手术后眼干涩、刺痛不适等症状。本手术仅在裂孔所在象限做一长约4～6mm的放射状结膜切口，发生上述并发症的可能性小。通过观察我们发现，仅1只眼手术后1d眼压轻度高于正常范围，但观察1周后自行恢复正常。整个随访期间均未见迟发性出血、感染性眼内炎、眼压升高等与手术相关的并发症发生。另外，本手术在广域显微镜带内照明系统辅助下实施，该系统的使用可以明显增强显微镜放大率和照明视野范围，能更为清晰全面地观察眼底，更容易发现全部裂孔，更好地了解视网膜脱离范围、隆起高度、玻璃体状态，并能在直视病变的情况下同时对其进行冷冻或光凝处理，操作更简单、精细、准确、避免损伤健康组织，减少并发症发生的可能。

本组有2只眼手术后视网膜未复位，我们分析其原因可能与以下几个方面有关。（1）玻璃体液化。2只眼均为高度近视眼，手术前玻璃体液化明显，因此不再具备良好的顶压裂孔作用。当1～2周透明质酸钠吸收后视网膜再脱离，手术效果不能维持。（2）视网膜下增生及视网膜脱离范围过大。2只眼中，1只眼因脱离时间较长已形成3个裂孔，视网膜下见增生条带；另1只眼视网膜脱离范围累及4个象限。（3）裂孔过大及其边缘卷曲不规则、马蹄样裂孔。2只眼中有1只眼为2DD的马蹄样裂孔。马蹄样裂孔常常伴随一侧未完全离断的孔盖被玻璃体增生牵拉，这可能导致巩膜外冷冻或视网膜激光光凝无法完全封闭裂孔。由于透明质酸钠是一种自身吸收较快的手术辅助材料，其形成的脉络膜嵴一般在1～2周后消失，对裂孔的顶压作用时间较短。本研究结果显示，脉络膜嵴仅能维持1周余，手术后2周复查时嵴已明显变小或消失，失去顶压和修复视网膜的作用。因此我们认为，脉络膜上腔注入透明质酸钠垫压手术仅适用于早期单纯性RRD，对于伴随明显玻璃体液化、PVR、视网膜广泛脱离以及马蹄样带孔盖牵拉样裂孔者应更慎重选择，严格把控手术指征。

本研究结果表明，在广域显微镜带内照明系统辅助下应用脉络膜上腔注射透明质酸钠垫压手术治疗单纯性RRD安全有效。但由于本研究样本量较小、随访时间较短，且未对患者手术前后的视力进行定量统计分析，有关该手术方式治疗单纯性RRD的疗效有待今后更大样本量的病例对照研究加以验证。

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