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眼科临床札记黄斑部激光的几个临床问题
??传统黄斑部激光面临的挑战
黄斑部病变的激光治疗，已经有相当长的历史。在使用不同类型的激光治疗时，激光参数选择方面也积累了丰富的经验。
但是，由于anti-VEGF治疗方法的出现，使得传统的黄斑部激光方式发生了变化。由于anti-VEGF减轻视网膜水肿的良好效果，黄斑水肿的治疗出现了3种方式：
??单独激光治疗。
??anti-VEGF与激光联合治疗。
??单独anti-VEGF治疗。
??黄斑部激光的主要适应症
黄斑部激光，主要的适应症是有临床意义黄斑水肿。
黄斑水肿，是指感光视网膜层內的液体“增加”，无论是内屏障还是外屏障损害，都可能导致它的发生。感光视网膜脱离和视网膜色素上皮脱离时，间隙中的浆液性液体不属于黄斑水肿范畴。
??三种不同意义的黄斑囊样水肿
黄斑囊样水肿，通常包括3类：临床意义黄斑囊样水肿（clinicallysignificantCME)、慢性黄斑囊样水肿(chronicCME)和血管造影黄斑囊样水肿(angiographicCME)。
??慢性CME是指CME的病程超过6个月以上。
??有时会遇到这样一种情况，病人的视力很好，也没什么不适的主诉，眼底镜检查没有值得注意的改变，但当另一只眼因为某种原因需要进行眼底血管荧光造影时，这只看似正常"打酱油"的眼底，却呈现出了典型的CME影像改变。
这种情况叫"血管造影黄斑囊样水肿"。
最初，"血管造影黄斑囊样水肿"是在研究统计白内障术后既定时间段CME发生率时，进行FA检查时无意中发现的。事实上，这种黄斑囊样水肿的发生率远高于临床黄斑囊样水肿，可达36-60%。但由于发展过程通常良好，除定期随访外，一般并不进行特殊治疗。
就像下面这个病人......
这个病人因右眼底异常进行FA检查，左眼的检查是“顺带”的。
左眼矫正视力1.0，眼底镜下未见明显异常，OCT仅仅看到一个并不确定的小灶样改变。但在FA晚期，却发现CME样改变。
??传统的黄斑病变激光治疗观点
传统观点，黄斑区的激光治疗可以应用于4类疾病：
??脉络膜新生血管（CNV）
??RPE渗漏或PED
??黄斑水肿（局限或弥漫）
??其它黄斑病变（如黄斑裂孔）
但是，当anti-VEGF、PDT技术的出现及玻璃体视网膜界面手术技术的日益精进后，这种观点发生了重大改变，已不再遵循这种观点。
??黄斑水肿，为什么要进行激光治疗？
对黄斑水肿进行激光治疗，由于黄斑本身在视觉功能方面的重要性，应该是十分慎重的。
黄斑水肿的激光治疗，与国外一项ETDRS研究结果有很大关系。这项研究结果认为，糖尿病黄斑水肿行局部光凝，可以降低视力丧失的风险。
但应注意，除了anti-VEGF技术的出现，“选择性激光”理念和相应的设备技术不断出现，也开始对目前的激光理念产生影响。
??黄斑激光的参数选择
黄斑激光的参数，有一个大致范围，但由于个体情况的不同，这些参数是可以根据具体情况调整的。不过，大的原则还是要遵循的。
下面，是一些仅供参考的建议：
??首选黄激光，其次绿激光。
??曝光时间ms，光斑直径μm。
??关于能量，初始能量一般设定在70-80mW，先在远离中心凹区域“试打”调整。尽管如此，实际操作时常遇到这样情况，中心凹外的“试打”能量，当真正在病变部位光凝时，由于视网膜组织的水肿或出血原因，可能并不合适。遇到这种情况，有一个简单办法，调整激光的能量，以出现轻度灰色反应为宜。水肿明显的病人，可以在anti-VEGF治疗后，待水肿状态改善后再行激光。
??光斑间距为1个激光斑直径大小。
??中心凹μm范围内不要激光。
??注意尽量减少乳斑区的损伤。
??黄斑部激光的“能量过大”实例分析
首先看一下正常脉络膜的分层。
观察脉络膜时，通常使用EDI-OCT模式。这是因为，EDI模式更侧重于眼底深层组织的观察。
在EDI影像上，脉络膜被清晰地分成毛细血管层、中血管层和大血管层。
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这是1例激光后的眼底AF图片。
从PRP角度，全视网膜光凝的范围是可以的。但是，它暴露出2个问题：
??PRP时，关于激光斑直径的选择，可以越向周边越大，但不能从周边越向中心越大，这个图片显示的恰恰相反。
??黄斑区的光斑直径和能量过大。这一点，在下面的OCT影像上可以观察到。
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OCT影像，显示光凝的能量过高。
光凝处，激光效应穿过RPE/Bruchs复合体，脉络膜的毛细血管层和中血管层被“烧灼”成高反射的、与RPE/Bruchs复合体凝结在一起的瘢痕。
一管之见，仅供参考......
上海
