尖峰眼科黄斑裂孔概述田春生

黄斑裂孔是眼底常见的疾病之一，今天分享的是这个棘手疾病的基本诊疗方法。

尖峰眼科三周岁了，经历了风雨，走到今天，可以说群星云集，我在这里只是班门弄斧了，与各位老师一同复习一下一个常见病：黄斑裂孔。

黄斑裂孔是一个临床上很常见的疾病，相信各位老师都见识过，属于视网膜裂孔的一个范畴，从定义角度来说，黄斑裂孔是指黄斑部视网膜神经上皮的全层组织缺损。表现为圆形或椭圆形、边界清楚的病灶，底部暗红色，有黄白色小点。

了解了黄斑裂孔的定义，接下来我们来看点真的黄斑裂孔吧，这两张图是我在裂隙灯下用手机拍摄的，虽然不专业，但是他们的的确确是真实的黄斑裂孔

了解了黄斑裂孔的定义也看到了实际的黄斑裂孔的照片，那么黄斑裂孔是不是一个单一的疾病呢？回答是否定的，黄斑裂孔分为特发性和继发性两种。

接下来，让我们分别了解一下黄斑裂孔，去伪存真，重新去认识它们

首先我们来看看特发性黄斑裂孔，那么什么是特发性黄斑裂孔呢？

定义很枯燥，还是来点鲜活的真实的裂孔吧

特发性黄斑裂孔多见于老年人，又以女性多见，发病率是男性的3倍，根据组织缺损程度，分为全层孔和板层裂孔，具体发病原因不明确，根据手术效果来看，我个人感觉可能与内界膜收缩有关。

上面这张黄斑裂孔的照片也是我用手机在前置镜下拍摄的

简单了解了特发性黄斑裂孔，那么接下来我们了解一下继发性黄斑裂孔

这张片子已经明确解释了继发性黄斑裂孔一般是继发于眼挫伤、高度近视、黄斑囊样水肿破裂等，眼部表现相应体征。裂孔的颜色一般为暗红色，但如果下方有病变，如色素增生可以为黑色；如脉络膜萎缩可以为白色。

由于继发性黄斑裂孔不是很常见，因此我在参考资料上找来几张照片分享给尖峰学院的老师们，各位老师可以看看这就是继发性黄斑裂孔

可以说我们临床上常见的绝大多数是特发性黄斑裂孔，因此有必要深入了解认识特发性黄斑裂孔，首先我们来了解一下特发性黄斑裂孔的临床分期

根据发病机制，Gass将特发性黄斑裂孔分为4期：

I期没有玻璃体后脱离（PVD）黄斑中心凹脱离但未形成全层孔

（a）黄色斑点，中心凹消失

（b）黄色环，中心凹消失

在这一阶段约一半数病例会自发缓解；

II期～IV期为全层裂孔，

II期裂孔um，呈偏心的半月形、马蹄形或椭圆形；没有PVD

III期为um一般为圆孔，没有PVD，玻璃体黄斑粘连牵引。

II～III期时玻璃体后皮质仍与黄斑粘连；

IV期为全层孔um，完全PVD，玻璃体与黄斑和视盘均分离，出现Wiss环，为已发生玻璃体后脱离的较大裂孔。

接下来这张图是根据Gass分期的原则，各个分期的OCT图像特征如下所示

我们来看看特发性黄斑一期病变的临床特点是什么呢？一期孔的患者黄斑中心凹变浅或消失，黄斑区可见黄色点或有小的黄色环，有时可伴有玻璃体黄斑牵引和视网膜前膜。

在这个节段还会细分出两个部分，分别是：

?Ⅰa期黄斑中心凹浅脱离，凹陷变浅和反光消失，中心凹区出现黄色斑点

?Ⅰb期中心凹进一步脱离，中心凹区出现黄色环。

随着病情的发展，有些患者的自然病程中会步入特发性黄斑裂孔二期，那么二期病变有哪些临床特点呢？我们看幻灯片。

如果在这个阶段，没有经过必要的治疗干预，那么患者会进入三期病变，那么三期黄斑孔的临床特点有哪些呢？

随着病程的延长，加上未加及时治疗干预，黄斑裂孔会发展到四期病变，那么特发性黄斑裂孔四期有哪些改变呢？我们继续看幻灯

对于每个阶段的总结似乎很是凌乱，因此为了便于记忆我们把黄斑裂孔分期总结如下口诀：

了解了特发性黄斑裂孔的临床分期，回过头我们了解一下黄斑裂孔的发病机制是什么呢？

随着研究的深入我们发现mullr细胞是视网膜内最主要的神经胶质细胞，细胞呈细长型，贯穿整个视网膜，头顶内界膜，脚踏外界膜。近年来，发现mullr细胞还参与多种病理和生理过程，并且在视网膜的各种疾病中都发现伴有mullr细胞的神经胶质增生反应，因此它在特发性黄斑裂孔发生、发展、愈合中应该起到特殊作用。

患者得了黄斑裂孔有哪些临床表现呢？

既然OCT在黄斑裂孔的诊断中成为金标准，那么我们接下来看看黄斑裂孔的OCT特征

了解了以上诸多内容，很多老师可能会提出这样的问题，黄斑裂孔如何确立诊断呢？接下来我们来了解一下，黄斑裂孔的诊断要点。如幻灯片所示，

除去查体所见，我们再看看有哪些的相关的辅助检查来支持我们的诊断

还是那句话，OCT今天成为了黄斑裂孔的诊断的金标准，我们接下来就看看各种类型黄斑裂孔的OCT图像吧

这一张图是：ⅠA期黄斑裂孔（中心凹光反射消失，OCT显示中心凹浅脱离）

接下来是彩图也是ⅠA期黄斑裂孔改变

这张图是Ⅰb期黄斑裂孔

这张伪彩图也是Ⅰb期黄斑裂孔

这一张是：Ⅱ期黄斑裂孔

这张也是Ⅱ期黄斑裂孔的伪彩图

这张也是二期黄斑孔的OCT图像

这一张是Ⅲ期黄斑裂孔

这也是一张三期裂孔的OCT图像

下面这一张是Ⅳ期黄斑裂孔

接下来我们看看板层孔的OCT图像

这张是外板层孔的OCT改变

这一张是内板层孔的OCT改变

我们来放大看看内板层孔到底是一个什么样子

这个是一张黄斑假孔的OCT改变

这张伪彩图也是一个黄斑假孔

了解了这么多黄斑裂孔的内容，可能更多地老师最想知道的是黄斑裂孔是如何治疗的吧

知道了特发孔，那么继发孔呢？

除去保守治疗，重点我们来看看手术治疗

这里谈到了内界膜的剥离，那么基于特发性黄斑裂孔，内界膜剥离的有效性在于：

解除了裂孔周围切线方向的牵拉，阻止裂孔的继续扩大

去除了mullr细胞及视网膜色素上皮细胞增生的支架，防止黄斑前膜的产生

内界膜剥除过程中的轻微损伤，可刺激mullr细胞重再生，有利于手术后黄斑裂孔的愈合

手术时机的把握原则是什么呢？

对于特发性黄斑裂孔，通过手术治疗，最期待的是解剖结构的修复和视觉功能的改善，因此我们需要一些客观数据来进行术前的评估。在这里我们看一下几种常见的评估黄斑裂孔愈合的指数

一、黄斑裂孔指数：

如何解读黄斑裂孔指数呢？

前面说过黄斑裂孔是视网膜前表面切线牵拉引起，对于比较高的裂孔（b值大），黄斑部受到的牵拉力较强，解除内界膜牵引的张力后，恢复的趋势较好;而对于比较扁平的裂孔（b值小）黄斑部视网膜可能受到的牵拉力较低，手术后恢复的趋势就比较差。

裂孔高度b在这作为一个主要变量，当MHI值≥0.5时表示裂孔恢复的趋势就越好，就容易出现解剖结构修复和视觉功能改善，因此MHI对预测术后效果是一个简单易懂的指标。

下面我们再看一个黄斑裂孔愈合指数那就是裂孔形成因子（HFF）它的定义是：黄斑裂孔基底直径a，裂孔孔径两端与底径之间的距离b,c。HFF=(b+c)/a

这个黄斑裂孔形成因子该如何解读呢？

在这里，b和c均是从a分离开的，理想状态下b+c分离的总长度等于a长度，这时比值为1。在病理情况下，如果比理想比值1小很多，那么说明，b+c分离的总长度比a长度小太多，可能难以实现解剖结构的修复；如果比理想比值1大，那么说明，b+c分离总长度足够覆盖a长度，具备了解剖结构修复的条件，因此HFF只要接近理想比值1，解剖结构的修复和视功能的改善就有可能

HFF作为评估特发性黄斑裂孔患者病情及术后的一个重要参考标准，HFF值越高，患者术后获得良好视功能的可能性越高，研究表明在HFF值＞0.9的黄斑裂孔患者术后裂孔可以完全闭合。

当然除了这两个以外，还有黄斑裂孔A值等指数，在这里就不一一详细讲解了

综上所述，我们重新认识了黄斑裂孔的起因发展，结局等等，鉴于本人水平有限，可能说的不够全面，还请各位老师批评指正，谢谢！

讨论

刘：请問一下田老師，如果黃斑囊樣水肿有裂孔的趋势，怎麼可以預防性的治疗？

田春生：黄斑囊样水肿一般是继发出现的，首先要考虑原发疾病是什么？怎么引起的黄斑囊样水肿，我的原则是先要解决原发疾病，不能头痛医头，脚痛医脚，因此预防的方法是积极治疗控制原发病

孙：田老师您好有个疑问您说4期孔不处理，4期裂孔会不会继续变大致网膜脱离呢？

田春生：四期孔一般我不做是因为一般特发性黄斑孔很少引发网脱，还有就是即使手术了，往往患者只能解决裂孔闭合问题，无法改善视觉功能，所以我一般是不做的

田春生：这个阶段我会向患者说明病情，也就是即使手术只能让裂孔闭合，不能改善提高视力，让患者选择做还是不做

白：田老师好，对于明确的玻璃体牵拉，但是患者视力还好，这种情况您的意见是？

田春生：一般是不做处理的，但是要密切观察病情变化，患者有进行性视力下降或视物变形等症状时候还是要积极处理的

刘：田老师，三期孔没有PVD，幻灯里的三期孔好像有玻璃体后脱？

田春生：三期孔是可以有后脱离的，典型改变是那个游离盖

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