尖峰眼科课程分享驱逐性脉络膜出血

今天的课全部是个人经验，尖峰可以作为指南，但不是眼科标准。

现在开始说说驱逐性出血。

驱逐性出血是医生的灾难，遇到过的举手。都怎么处理的，大家也可以先发表意见。

书上的观点也可以。

因为书上的观点有些是错的。

看来还是不少人遇到过。

一首先我们要识别高危病人。

1、对于青光眼，眼压高的状态下作滤过，还有慢性青光眼，虹膜萎缩很严重的，要小心。

2、白内障的病人，高血压，慢性缺血缺氧性疾病，高度近视黑核，都是高危病人。

3、我们对于有慢性炎症病史的人，一定要小心！

4、网脱和玻切的病人和常发生慢性反复性炎症的病人。

5、有些一眼出过血的，第二眼也是高危。

6、白内障大切口发生率高一些，小切口会少很多。

7、对于后囊破裂，特别是不喜欢用玻切，喜欢手动剪除玻璃体的，发生率会高很多。

（同轴玻切的机器，发生率会高很多。）

（这是我为什么要坚持大家学会灌注和玻切分开的前部玻切手术方式。）

问同轴玻切发生率高有什么具体原理吗？还是经验是这样的？

答同轴无法保持眼压稳定。

8、对于水眼的病人悬吊晶体更要小心。

高危因素大家还有什么补充？

问书上是还有高血压等基础病控制不佳，血糖控制不良的会吗？

答血糖影响不大，但长期的高血糖，包括肺气肿等缺血缺氧性疾病都是高危病例。对这类病例，可以术前用止血药。

二症状和表现：

1、驱逐性出血的病人最典型的表现是疼痛。剧烈的突然的疼痛！无论你是否打了球后，病人都疼痛难忍。有些人有胸闷，气短。（我遇到过病人坚决起来不做手术的）所以，手术中突然剧烈的疼痛，一定要停止手术，前房注入粘弹剂，观察眼底。

2、一般会看到周边部有黑色的隆起。如果没有出玻璃体，要立即停止手术，关闭切口。如果已经有玻璃体，要先关闭切口，缝合，在处理切口外的玻璃体。不要强行回纳，或者再去试图处理去玻切，处理前房的玻璃体。这样只会加重出血！如果可能，可以立刻肌注立止血！

3、观察病人症状是否缓解？如果缓解，可以在保证眼压稳定的情况下小心完成简单的后续处理。

严格禁止的几个处理：

1、放血。书上是写放血，但这是错的。

放血会打破好不容易建立起来的眼压平衡，造成新的出血。（我第一个驱逐性出血就是按书上写的放血，结果这个病人视网膜都脱出切口。最后眼球萎缩了。那是我一辈子记得最清晰的忍不住放声痛哭的一次！）

2、第二个严格禁止的，是在出血没有完全静止的情况下试图把手术完成。这会造成一样的后果。

手术没完也只能关闭切口，术后用药观察2-3天，在用药止血，全身稳定的情况下再小心完成手术。

3、第三个严格禁止的，是术后第一天，看到有核或者皮质残留，马上再进行手术。（曾经看到有的医生做一个病人青光眼滤过手术驱逐性出血，术后第一天眼压高，没前房，接着做了白内障，造成新的出血。无论别人怎么认为，但我认为是绝对错误的！适当的高眼压，是止血的很重要的措施！）

正确的处理：如果出现驱逐性出血，术后可以用止血药，脱水药，但不可以把眼压降到很低。一般维持在25-30即可。

三处理方法：

刚才已经讲到了手术中关闭切口，观察出血情况，对于小的很快静止的出血的处理方法。

对于大的出血，一般是波及到后极部的出血。关闭切口，停止手术是唯一正确的选择。

有的人术后眼压高，会侧切口放液，这是要小心的！

一般用药三天后，出血静止。如果有残留的皮质和核块，可以小心处理。但不勉强的植入晶体。

如果出血没有静止，还是要观察。

对于出血不是特别严重，没有形成V型脉络膜脱离的病人，一般不需要手术，最迟三个月，都可以自动吸收。保持很好的结果。甚至不影响视力。

但对于已经形成V型脱离，范围很大的，一般在7-10天，出血可以液化。可以做后部玻切加玻璃体注气。玻切的时候注意要用长的灌注头，部位要根据b超选择没有出血或者相对少的地方。进玻璃体的部位可以适当靠前，在3mm左右即可。小心灌注液体进入脉络膜上腔。（我自己做过两例手术，切开后血呈现黑色。很容易放出来。这类病人预后还是不错的。）（我做过6万多例白内障，碰到过差不多10例驱逐性出血。除了我做的一例玻切后视力不好，是因为黄斑板层裂孔。其他所有的病人后来都保存很好的视力。）

郝晓军危险因素，我加一个：术中“蹂躏眼球壁”。不知道对不对？手术器械过度压、拉眼球，至眼球变形。

郝脉络膜血管内外压力大幅波动，超过其管壁承受范围，事情就来了。

朱刚青光眼后浅前房，脉脱。青光眼组请我摘除晶体。在放脉络膜下液时出现脉血。无奈之下停止手术，半年后竟然前房形成了，超乳术后裸眼视力竟然0.6。

刘是的，你认为关了切口很难看，其实是给病人留下了转机。

朱还有一例外伤眼，人工晶体脱入玻璃体，在取出人晶体换为前房晶体时出现脉血，果断停止手术。术后一月裸眼视力0.4。

朱我第一例可是眼球萎缩了。就是过度操作造成的。

朱切记：在视网膜脱出前患者剧烈疼痛，一旦视网膜都脱出了，如同眼内容手术，病人反而不疼了。所以宁可病人疼，可以保留以后复明机会！

问驱除性出血后在等待再次手术的过程中如果病人眼压高，疼痛明显如何处理缓解患者疼痛？

答可以用强力的止疼药，止疼也会预防再次出血。有的病人眼压降得过快会再次出血！

问白内障术后一周发生脉血、算不算迟发性驱逐性出血？

答迟发型出血和切口漏有很大关系，也和病人术后疼痛烦躁有关。

邵有个强力镇痛药，氨芬羟考酮，口服的，一般比较少出现曲马多后的恶心，呕吐反应。而且这个药是不用绿处方的。（儿童，肝肾功能不全，甲减，前列腺肥大，尿道狭窄慎用。孕妇服用可能导致新生儿及母亲呼吸抑制。55元一盒，一盒10片。）

问校长请问在做二期手术时有什么手术技巧？注意事项？

答注意维持好前房和眼压稳定。

问校长碰到的病例中有没有因为压力太大而不能够缝合切口而需要立即切开排血的？

答这类病人肯定是处理晚了。出血前肯定有疼痛和烦躁。

补充文献：迈阿密眼科中心回顾22年观察，残留皮质或者碎核，术后三天内处理和7-10天处理对于视功能恢复没有影响。所以大家不应担心等几天处理会发生严重并发症。

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