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收藏CNV全记录之治疗
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近视性
CNV
的治疗
在引入玻璃体腔注射抗
VEGF
前，激光光凝、维替泊芬光动力治疗（vPDT）、手术切除或黄斑转位曾用于
CNV
治疗，以下将会对近视性
CNV
的治疗策略予以总结：
激光光凝
尽管证据有限，但是激光光凝仍被广泛用于治疗黄斑中心凹外的近视性
CNV。激光瘢痕扩大、萎缩可以引起视网膜组织损伤，激光治疗无法实现视力长期维持，并且复发率较高。
vPDT
vPDT
是公认的、已经验证的可用于治疗中心凹下近视性
CNV
的措施。在维替泊芬光动力治疗研究（VIP
试验）12
个月治疗中，与安慰剂相比
vPDT
的耐受性、有效性较好，vPDT
基本可实现病灶稳定但视力没有明显改善，有
12
项短期研究（＜12
个月）、6
项长期研究（≥36
个月）也支持此研究结果。
虽然可能由于检测标准差异导致试验的鉴定力不足，但是
VIP
研究
2
年随访结果发现，vPDT
治疗后视力与安慰剂并无差别。vPDT
的主要有限性在于有些病人会出现长期
/
永久性脉络膜视网膜萎缩导致视力下降。因为萎缩也是近视性
CNV
的重要特征之一，因此需要进一步研究是
vPDT
加速萎缩还是萎缩仅仅是疾病的自然转归。
抗
VEGF
治疗
雷珠单抗
目前雷珠单抗是唯一的合法的可用于治疗近视性
CNV
的抗
VEGF
药物，临床
II
期（REPAIR）、临床
III
期（RADIANCE）研究均支持雷珠单抗治疗近视性
CNV
有效。此外，在几项小型、回顾性、证据水平稍低的研究证实雷珠单抗治疗近视性
CNV12
个月的有效性及安全性，BCVA
的改善可以维持至治疗后
36
个月。
长达
12
个月的
RAIDANCE
试验，将玻璃体腔注射雷珠单抗与
vPDT
对比，评估两种雷珠单抗按需给药（PRN）方案的安全性和有效性。按照视力稳定标准（与前两个月比
BCVA
无变化则不治疗）、疾病活动标准（无视网膜间、视网膜下积液或
PM
相关活动性渗漏所致视力下降则不治疗）予以按需治疗。
RAIDANCE
研究结果显示，3
个月时与
vPDT（提高
2.2
个字母）比较，两种
PRN
给药方案均可明显改善
BCVA（10.5，10.6）。12
个月时，雷珠单抗
PRN
方案
BCVA
分别改善
13.8
个字母（注射
4
次）、14.4
个字母（注射
2
次），vPDT
治疗组则为
9.3
个字母（vPDT
治疗后
3
个月时可改为雷珠单抗治疗，9
个月平均注射
2
次）。
换而言之，即便之前进行
vPDT
治疗，予以雷珠单抗治疗后
BCVA
仍可提高，推测早期应用雷珠单抗治疗近视性
CNV
可以避免不可逆性视网膜损伤发生，或者
vPDT
治疗可引起视网膜损伤，因为
vPDT
组患者即便后来予以雷珠单抗治疗其
BCVA
改善仍达不到起始雷珠单抗治疗的效果。所有研究组的视网膜结构改变效果均较为显著，CNV
渗漏比例、视网膜间水肿的比例均明显降低。
RADIANCE
提示与
vPDT
相比，雷珠单抗治疗同样也显著改善其他生活质量相关参数，如视功能问卷
-25（VFQ-25）、视力、精神健康、独立自理评分等，并且一直可持续至
12
个月，相关数据由
KOhno-Matsui
等在
年
ARVO
年会与大家分享。
RAIDANCE
同样证实
REPAIR（65
人）的研究结果。REPAIRE
试验给予患者一次雷珠单抗注射后便每月随访按照
PRN
方案给药，治疗
12
个月后，经过平均注射
3
次后，BCVA
提高
13.8
个字母。由
RADIANCE、REPAIR
的数据可以看出，雷珠单抗近视性
CNV
治疗的安全性与
AMD-CNV、视网膜静脉阻塞、糖尿病黄斑水肿相似，未发现其他安全问题。
更重要的是未发现视网膜脱离并发症，这是高度近视较为关心的并发症。
贝伐单抗（阿瓦斯汀）
贝伐单抗未批准可用于眼内使用，其安全、有效的证据也较为有限。目前关于其安全性有较多质疑，特别是与雷珠单抗相比，心血管事件（中风等）风险增加、再次分装用于玻璃体腔注射的感染风险。尽管如此，许多眼科医生也会使用贝伐单抗，也有多个回顾
/
前瞻性研究证实
12
个月时视力可改善
4
至
18
个字母。
但是这些研究样本量较小、证据水平较低。此外在对比不同研究结果时需要注意，不同研究之间设计、研究人群的差异。最近数据显示最初视力的改善无法维持
5
年，且伴有视网膜变薄（VSarao
在
年
ARVO
年会的发言），这提示就像
vPDT
一样，尚不知道脉络膜视网膜萎缩是否与治疗有关系。
一项对
92
名病人（68
名贝伐单抗，24
名雷珠单抗）治疗随访
4
年的研究发现，其长期效果较好，12
个月时视力提高
9.4
个字母，4
个月时则为
7
个字母（平均注射
4.9
次）。近视性
CNV
予以抗
VEGF
后反应各异，可能原因在于基线时
CNV
的大小及
VEGF
基因的多态性。因此需要进一步大样本研究以明确抗
VEGF
治疗的长期效果及治疗效果的预后相关因素。
目前尚无贝伐单抗治疗近视性
CNV
的大型前瞻性、随机临床试验，所以最佳给药剂量无法确定。一项对比贝伐单抗、雷珠单抗治疗近视性
CNV
效果的研究显示，两者改善
BCVA
的效果相当，但是贝伐单抗的注射次数明显高于雷珠单抗（4.7:2.6）。因此需要进一步研究二者的优劣，贝伐单抗治疗是否会增加患者负担。
阿柏西普
关于阿柏西普治疗近视性
CNV
的安全性，一项
III
期、多中心、随机、空白对照的为期
12
个月的
MYRROR
试验正在进行，其对
名亚洲患者进行研究，按照视力、解剖标准予以
PRN
的阿柏西普治疗。中位
6
个月时数据显示，阿柏西普治疗组
BCVA
改善
12.1
个字母，而空白对照组则下降
2
个字母，近期
12
个月观察结果提示，BCVA
的改善可持续到
12
个月时。
近视性
CNV
的治疗推荐
基于上述证据，我们对临床近视性
CNV
的诊断、治疗提出一建议方案，如图
3。
图
3近视性
CNV
治疗路线：*
雷珠单抗是目前为止唯一合法的可用于近视性
CNV
治疗的抗
VEGF
制剂；#起始单次注射；
通过临床检查、OCT
或
FA
检测疾病活动性，如果出现视力下降、视物模糊、变形或病灶活动等迹象则需进一步检查。
评估及诊断
伴有视力下降、中心暗点和
/
或视物变形的近视患者应当转诊至视网膜专家，鉴于活动期近视性
CNV
可以引起严重的视力下降，因此应当早期、及时转诊。有些近视性
CNV
会自发性萎缩回退导致脉络膜视网膜萎缩，因此错失治疗活动性
CNV
的时机。
裂隙灯检查及
FA/OCT
影像检查可诊断近视性
CNV，并与其他原因的
CNV
及
PM
伴有的其他视力下降的疾病相鉴别，个别病例需要行
ICGA
以明确诊断。
初始治疗方案
鉴于抗
VEGF
治疗的有效性较其他措施显著，因此一旦诊断为近视性
CNV，建议即可予以一次玻璃体腔注射抗
VEGF
治疗。尽管其他药物也进行试验评估，但雷珠单抗是目前唯一合法用于近视性
CNV
治疗的抗
VEGF
药物。虽然有小型研究对近视性
CNV
予以起始
3
次负荷量后
PRN
治疗，但是
RADIANCE
和
REPAIR
支持单次注射后即开始
PRN。
既往行
vPDT
治疗后复发的近视性
CNV
也可行抗
VEGF
治疗，并且
RADIANCE
研究结果提示转换治疗措施后
BCVA
仍会有所改善。最近一篇
Meta
分析证实抗
VEGF
治疗较
vPDT
更有效改善患者
BCVA。因为
CNV
相关的脉络膜视网膜萎缩可以发展并影响中心视力，因此中心凹外
CNV
也应即刻治疗。此时也可予以一线的抗
VEGF
治疗，但如果存在禁忌或无抗
VEGF
药剂时可考虑行
vPDT。
随访
予以起始抗
VEGF
注射后，开始
2
个月应每月检查，并适当的予以
FA
和
/
或
OCT
检查评估疾病的活动性，为评估
CNV
是否进展，眼底自发荧光也可提供有利信息。疾病活动定义为：视力下降、新出现或持续进展的视觉症状（视物变形）或
FA/OCT
发现
CNV
活动的迹象（视网膜间、视网膜下积液或活动性渗漏）。
如果疾病活动，则需要再次予以抗
VEGF
注射。REPAIR、RADIANCE
研究均基于
OCT/FA
渗漏和
/
或
BCVA
下降伴
CNV
活动作为
PRN
的标准，均证明此方案的再注射标准的有效性。另外一个再次治疗标准则为视力稳定，同样
RADIANCE
结果显示此标准同样有效，但与基于形态结构改变为标准视力效果相近，只是需要更多的治疗次数。
如果首次注射后病变稳定，则后继两个月每月复查，第一年每
3
个月复查。对于有些别人每季度复查可能会导致治疗不足，因此必须向患者强调出现任何视力下降、再次出现视物变形时必须就诊于视网膜专家的重要性。如果出现病变活动的迹象则应当更加频繁的检测复查、治疗。1
年后，可与患者协商复诊周期，但是出现任何视力下降必须复诊。
在复查检测期间，治疗医生也需要检查其他病变如近视性牵拉性黄斑病变（黄斑劈裂）、黄斑裂孔、视网膜裂孔、孔源性视网膜脱离等存在与否，因为此类疾病也可引起视力下降、需要其他治疗措施干预。尤其是近视性牵拉性黄斑病变，因为抗
VEGF
治疗后
CNV
膜会急性收缩加重既存的视网膜劈裂。近视性
CNV
的
PM
患者应当知晓此类疾病的症状。
显然的是与
AMD-CNV
相比，近视性
CNV
需要抗
VEGF
注射的次数非常少。RADIANCE
的结果提示
PRN
方案，开始的
12
个月，患者平均接受
3.5
次注射，实际上在
6
个月至
12
个月期间
60%
予以再次注射的患者并不需要注射。
结论
抗
VEGF
可显著改善近视性
CNV
患者视力及生活质量。特别是现在，虽然有对阿柏西普等其他药物的研究，但大量有利证据证实雷珠单抗治疗近视性
CNV
有效。由于此近视性
CNV
诊断、治疗方案是基于现有的知识和经验，因此需要进一步研究来确定最佳的治疗措施、给药频率、注射及随访的时机。
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