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眼科专题一安可晶在眼科的意义综述
纤维蛋白胶在眼科手术中的应用
内医院眼科：徐力
保健病房：张晓云
基金项目:内蒙古自治区高等学校科学研究项目(NJZZ)
一摘要：缝线缝合是目前眼部切口修复的标准治疗方法，缝线缝合的缺陷促使人们去探索发展无缝线手术技术。组织黏合剂具有组织黏附力，有止血、封闭和黏合切口的作用。其中纤维蛋白胶具有很好的生物相容性和可以完全生物降解等独特优点，是一种安全、有效的缝线替代物，也是一种很有潜力的生物组织黏合剂。目前，在很多眼科手术中得到应用。但其也具有黏合强度不高，费用较高的不足。
关键词：纤维蛋白胶;无缝线手术;缝线替代;生物组织黏合剂
目前，缝线缝合是目前眼部切口修复的标准治疗方法。然而，缝线法有其缺点和不足:①缝合本身可对眼部组织造成额外的损伤，缝线对缝合组织有切割作用;②缝合手术时间长和技能要求高，有时手术很难操作，尤其是复杂的切口，比如切口呈不规则星形、孔形，带碎片的切口，很难有效关闭切口;③由于缝线的张力不均，引起不对称的愈合，产生不规则散光;④术后需要拆线;⑤缝线的刺激作用，可以引起患者局部异物感，炎症，血管化,而炎症和血管化更容易引起瘢痕的形成;⑥缝线可能成为感染灶引起感染。
尽管传统的缝合法有使用方便、易于储存、价格便宜、患者易于接受等优点，但为克服缝线缝合的缺陷，改进手术方式促使人们去探索发展无缝线手术技术。组织黏合剂具有组织黏附力，可将组织黏合在一起，从而达到止血、封闭和黏合的目的。其中纤维蛋白胶(humanfibringlue，FG)，又称为纤维蛋白黏合剂，具有很好的生物相容性和可以完全生物降解等独特优点，在临床的应用中证实是一种安全、有效的缝线替代物，是一种很有潜力的生物组织黏合剂。现对HFG在眼科手术中的应用进行综述。
1组织黏合剂分类
目前，比较常用的生物组织黏合剂大体可以分为两类:合成组织黏合剂，如氰基丙烯酸盐;生物组织黏合剂，如FG。
1.1氰基丙烯酸盐衍生物
年合成氰基丙烯酸酯胶首次被提出，年Bloomfield等首次提出组织黏合剂α-氰基丙烯酸酯胶黏剂(Eastman)在眼科手术中应用。
氰基丙烯酸盐衍生物是具有高张力强度的复合物，在接触基本物质，如水或者血时快速聚合形成强有力的黏合，并且具有抑菌作用，在眼科用于角膜穿孔和严重的角膜变薄溶解。然而没有生物降解性，使其易导致炎症反应、角膜新生血管化、异物感、组织坏死，影响了其临床应用。
1.2FG
年Katzi将纤维蛋白用于黏合穿透性角膜移植片动物模型;20世纪70年代，Matras首次采用冷沉淀技术提取了高浓度纤维蛋白原和凝血因子制成了高强度的黏合剂，这标志着第一个FG商品在欧洲问世。20世纪90年代，FG与抑肽酶结合，延长了纤维蛋白黏合物的溶解时间。以人来源的凝血酶替代牛来源的凝血酶，从而减少了潜在的过敏反应和人凝血因子的交叉反应。因为受血制品法规的限制，直到年美国食品药品管理局才批准FG在美国的临床使用。
2FG的作用机制和制备方法
2.1FG的作用机制
FG产生黏合作用模拟凝血级联的最后阶段，生成与天然血浆凝块类似可以生物相容性纤维蛋白基质。FG包含两个组件系统:①蛋白溶液，主要由纤维蛋白原、纤溶酶原、纤维黏连蛋白、因子和牛抑肽酶组成;②酶溶液，由凝血酶和氯化钙组成。
两种溶液中的纤维蛋白原、因子，血浆蛋白和凝血酶和氯化钙在创面应用时混合，立即产生反应。在凝血酶和钙离子的作用下，纤维蛋白原分子激活，裂解出纤维蛋白肽A和B，形成纤维蛋白单体，同时激活因子，纤维蛋白聚合，叉链接成网状，最后形成致密的半刚性的纤维蛋白凝块。
当FG应用于角膜穿孔，它与相邻暴露基质的胶原黏合形成纤维蛋白网。成纤维细胞渗透入这个纤维蛋白网，生成和沉淀胶原蛋白，参与愈合的过程;此外，纤维蛋白栓子可以充当临时的基膜，促使角膜上皮生长和内皮细胞移行于其表面。因此，FG密封变成一个愈合栓子，直至上皮和内皮完全覆盖切口;纤维蛋白、纤维粘连蛋白可以和组织中的胶原蛋白，以共价键、氢键和静电交联，形成纤维蛋白粘连组织，这解释了FG与富含胶原的组织，如角膜基质，具有高黏附性;纤维蛋白溶解酶将纤维蛋白溶解后被瘢痕组织取代，现在使用的FG包含一个抗纤维蛋白分解剂(抑肽酶)减弱纤维蛋白的分解。这种延迟作用允许瘢痕逐步替代纤维蛋白，直到愈合过程完成，因此减少进一步的穿孔的风险;FG可以将流出的血液中的纤维蛋白原变为纤维蛋白，使血液凝固，并在创面形成FG保护层。因此，HFG在手术中具有止血、封闭和组织黏合的作用。
2.2准备方法
纤维蛋白原和血凝酶分别预填充在各自独立的一次性注射器中，在－20℃以下保存，使用前在33～37℃条件下解冻和复温。为了保证两种成分同时等量的使用，商业的FG提供双注射器同针头活塞系统，可以保证两种成分在应用时混合，同时均等注射于待粘连的组织上。并且提供两种浓度的血凝酶，可以方便术中选择不同的凝集速度(10s比数分钟)。
2.3优点和缺点优点
临床应用证明FG明显节省手术时间，减轻术后不适，作为生物材料具有生物相容性和完全生物降解。术后产生最少的炎症反应，异物反应，新生血管化［11］。缺点:黏合强度不足使其不适于大的角膜穿孔(＞3mm)。在大的角膜穿孔，HFG应用可能不能形成稳定前房。因此，这一技术不适用于严重的临床情况，比如虹膜夹持或者前房塌陷的角膜裂伤。另外，增加了手术费用，需要低温保存，需要术前进行准备［12］。
3FG在眼科的应用
3.1关闭手术切口
3.1.1关闭结膜手术切口
许多眼科手术后都需要关闭结膜切口，常规的结膜缝合比较费时，术后患者有异物感，术后需要拆线。FG黏合结膜切口可以缩短手术时间，减轻患者术后疼痛和炎症刺激。
3.1.1.1在胬肉切除手术中Bahar等用FG关闭结膜切口，与8-0Vicryl可吸收缝线相比，缩短了手术时间，减轻了患者的疼痛和不适。
3.1.1.2在斜视手术中临床自身对照试验表明，在斜视手术中HFG可以安全、有效地代替传统可吸收缝线关闭结膜切口，明显缩短手术时间，术后早期减轻患者疼痛不适和炎症反应。
3.1.1.3在青光眼手术中年OSullivan等［14］首先报道了用HFG关闭青光眼滤过手术的结膜切口。Bahar等［15］将HFG用于兔眼小梁切除术后巩膜瓣和结膜的关闭，在病理组织学观察中发现，胶体在术后7d几乎完全消失，对眼组织无任何不良反应。年Martinez-de-la-Casa等［16］报道了57例青光眼患者接受小梁切除手术，其中29例用传统缝线关闭结膜切口，28例用HFG关闭结膜切口，两组术后眼压降低程度、术后并发症发生率比较差异无统计学意义，而术后患者不适度分级黏合组明显优于缝合组。HFG可以安全、有效地关闭小梁切除术术后结膜切口，缩短手术时间，简化手术操作，减轻患者术后不适。
3.1.1.4在白内障手术中年Mellin和kondler用HFG关闭白内障囊外摘除术结膜切口，与缝线对比，明显减少了术后异物感，减少了结膜切口的裂开。
3.1.1.5在视网膜玻璃体手术中早在Zauberman和Hemo报道视网膜脱离手术后将其用于结膜切口关闭。年Mentens等［19］比较了HFG与缝线对比封闭20G玻璃体切除术后结膜切口的疗效。结果表明HFG提供比缝合闭合结膜切口更好的结果。Batman等建议，在经结膜无缝合玻璃体视网膜手术的切口有持续的渗漏的情况下，应用HFG是一个很好的选择。
3.1.2关闭白内障手术的角巩膜缘切口
年Mester等［21］比较Phaco术后，对于非自闭白内障巩膜切口，HFG关闭切口比单缝线技术产生更小的手术源性角膜散光。年Kim等［22］在兔眼模型试验，对于非自闭白内障巩膜切口，在临床反应、诱导散光、切口强度方面，HFG取得了和自闭切口一样的效果。
3.2固定各种移植植片和覆盖物
3.2.1眼表手术中羊膜和结膜移植的固定
自体结膜移植和羊膜移植常常用于眼表手术，用于胬肉切除后的暴露巩膜的覆盖，促进角膜上皮的愈合。
3.2.1.1在胬肉手术中年Koranyi等首次报道了在翼状胬肉手术中使用FG，将游离自体结膜移植片黏于巩膜上以代替传统的结膜缝合，明显缩短了手术时间，术后患者的疼痛也明显减轻。长期随访发现用FG替代缝合法，明显降低了翼状胬肉的复发率，但在二次手术率和手术并发症方面差异无统计学意义。年Vichare等［25］评价了FG在原发性翼状胬肉手术中固定自体移植结膜的有效性和安全性，研究发现与缝线组比较，FG的应用显著缩短手术时间，减少患者术后疼痛和异物感，复发率差异无统计学意义。研究也证实，与缝线组比较，用FG黏合羊膜移植片，同样缩短了手术时间和减少了患者术后的疼痛和不适［26］。
3.2.1.2作为治疗性角膜接触镜Liu等［27］用聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA)环联合FG在眼表固定羊膜植片作为治疗性角膜接触镜治疗角膜上皮缺损动物模型。
3.2.1.3治疗角膜缘细胞缺损Welder等用FG进行羊膜移植治疗部分角膜缘细胞缺损，发现它是一种有效并且安全的手术。
3.2.1.4治疗角膜穿孔和溃疡FG联合羊膜移植，促进角膜上皮修复，加速愈合角膜溃疡，显著减少角膜的新生血管。年Gauthier等用FG治疗角膜溃疡和伴随即将穿孔的溃疡。Duchensne等报道FG密封联合羊膜移植成功治疗治疗＜2mm的角膜溃疡伴穿孔。在用粘弹剂形成前房，清除角膜溃疡组织后，FG栓塞角膜穿孔，再黏附羊膜防止栓子脱出，可以促进溃疡愈合。FG可以安全、有效固定眼表羊膜植片，平均角膜上皮化15d，8周羊膜溶解。年Hick等用FG粘连羊膜覆盖可以有效治疗难治性角膜溃疡和＜3mm的角膜溃疡穿孔。年Uhlig等分开使用FG的纤维蛋白原和凝血酶，固定多层羊膜，并缝线固定覆盖羊膜，治疗非感染角膜溃疡，为可能的角膜移植赢得宝贵时间。Sii等［33］强调了FG在溃疡伴穿孔中的作用，与合成组织胶相比，减少角膜新生血管和角膜瘢痕混浊的形成，延缓了急诊角膜移植的急迫性。
3.2.2在青光眼手术中巩膜覆盖物的固定
临床研究表明FG可以替代缝合在难治性青光眼引流装置植入手术中，用于固定覆盖引流管的异体巩膜植片。与缝线相比，对眼压的控制或并发症没有影响，缩短了手术时间，改善术后结膜炎症反应，手术安全、可靠、方便。并且用于对引流装置周围有渗漏的封闭，有效减少管周滤过，预防术后早期低眼压的出现。
3.3角膜移植
在20世纪40年代初，Katzin用FG进行兔眼的穿透性角膜移植实验研究。受这个开创性研究的启发，年Bahar等进行了联合FG的“TopHat”穿透性角膜移植术试验研究，FG比缝合法具有更好的机械稳定性。切口抗压力稳定性测试中，联合FG组具有更好的表现，这表明FG可以促进愈合，而诱发很少的角膜新生血管。
吴护平等用无缝线FG固定板层角膜移植植片，成功治疗Terriens边缘性角膜变性(terriensmarginaldegeneration，TMD)或者外伤性角膜溃疡，发现术后角膜植片非常稳定。
Anwar等在深板层角膜移植术中用FG封闭后弹力层微孔。Narendran等［38］进行了深板层角膜移植，用FG联合覆盖缝线固定板层角膜植片治疗继发于角膜感染愈合后的角基质瘢痕。
3.4屈光手术
3.4.1治疗和预防上皮植入
FG在屈光手术最常用于预防复发性上皮植入，特别是对于顽固性的上皮植入病例，FG可以形成机械屏障，防止上皮细胞从瓣下方生长，FG溶解通常需要2周以上，届时角膜上皮表面和基质间已经完全愈合，因此没有给上皮细胞留有进入瓣下的入口。年Narvaez等［39］报道上皮细胞清除，缝合联合FG黏合角膜瓣可以成功地治疗严重进展性上皮植入。
3.4.2角膜瓣游离
继发于外伤角膜瓣撕裂，通常引起角膜上皮缺损。在这种情况下，FG可以更好地黏附角膜瓣或瓣周，并且防止角膜上皮植入。年Yeh等［40］报道联合使用FG和上皮清除治疗外伤引起角膜瓣移位和上皮植入，有助于预防上皮植入的复发。年He和Manche［41］使用HFG成功治疗外伤引起角膜瓣缺损伴上皮植入。
3.5其他
3.5.1青光眼滤过术后低眼压
FG被用于青光眼滤过手术后关闭结膜切口渗漏和修补滤过泡渗漏。年Grewing和Mester［42］结膜下注射FG临时封闭巩膜瓣治疗滤过手术后低眼压，脉络膜脱离消失，眼压恢复正常，随诊6个月，发展成为功能性滤过泡。
3.5.2人工晶体植入手术
年Agarwal等［43］用FG代替缝线将人工晶状体的襻固定巩膜瓣下，并用于黏合巩膜瓣。
3.5.3斜视手术
年Erbil等进行了实验研究，FG代替传统缝线用于直肌后退巩膜固定，虽然病理学研究发现FG比缝线法取得了更好的结果，但在肌肉功能上表现很差。年Spierer等用FG代替传统缝线用于上直肌后退巩膜固定术，在黏合组后退量6mm以上时，肌肉滑移与缝合组差异无统计学意义。
3.5.4结膜松弛矫正术
Doss等用黏-夹-剪技术治疗结膜松弛症患眼眼(70例)，先于角膜缘下方结膜下注射FG，持续夹持冗余的结膜组织呈脊状，使得结膜下的胶发生聚合，剪出松弛的冗余的结膜组织，FG黏合切口。术后随访3个月，没有复发和显著的并发症发生，64例(91.4%)症状得到了明显改善。
3.5.5眼睑整形手术
Czyz等［47］在Muller肌-结膜缩短治疗上睑下垂的手术中，比较了FG和缝线法关闭切口，与缝线相比，FG组术后眼睑位置相当，但手术并发症较少。
3.5.6黄斑裂孔手术
Blumenkranz等报道了例特发性黄斑裂孔的治疗，在玻璃体切割手术和气液交换后，用自体FG封闭黄斑裂孔，术后平均随访10.9个月，91%的黄斑裂孔得到了封闭。
3.5.7角膜缘干细胞移植
Marchini等报道16例板层角膜移植联合自体角膜缘干细胞移植治疗单眼因化学伤导致角膜缘干细胞缺损，FG用于培养自体角膜缘干细胞。
4结语
FG在手术中操作简便，节省手术时间，具有良好的生物相容性和完全的生物降解性，术后不适和炎症反应轻，新生血管化少见，是一种非常有前途的缝线替代物，具有广阔的眼科手术应用前景。
文献出处：医学综述
年1月第22卷第1期-页
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