桐君堂名医钟良玉糖尿病病人，救救你

钟良玉主任中医师、教授、硕士生导师著名中西医结合眼科专家主任医师教授硕士生导师中华中医药眼科学会委员，浙江省中医眼科学会副主委。浙江省中西医结合眼科学会委员，擅长应用中西医结合诊治、局部调整与全身调整结合的方法，对角膜病、眼底病和疑难眼病的治疗。主持完成省部级课题2项，成果达国内领先水平。主持在研省部级课题2项。科研成果获国家发明专利、浙江省政府科技进步奖、杭州市政府科技创新奖，浙江省中医药科技创新奖，杭州市医药卫生科技创新奖等奖项。门诊时间:周二、周六上午(武林馆）周五上午（城站馆）

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名医故事

在门诊，我们经常会听到这样的对话：医生问“你怎么到眼病这么严重了才来看？以前医生没告诉过你糖尿病损害眼睛吗？”患者说“告诉了，我觉得眼睛看得见，就没往心里去。”医生问：“你在这以前看过眼睛吗？”患者说：“没有。为什么我眼睛开完刀后更看不见了。”门诊经常会碰到这样的病人。

有一个男性患者40多岁，杭州人，发现糖尿病1年，合并有高血压。口服降糖降压药物，年4月自觉右眼视力突然下降，眼科检查：右眼视力0.1，左眼视力0.25，右眼眼底视网膜出血，黄斑部大片出血。服用怡开，复方芦丁片，云南白药治疗，视力逐渐提高，年8月复查视力右眼视力0.5，左眼视力0.5，右眼黄斑部出血有所吸收，续服用怡开。但是到了年1月，双眼视力又突然下降，右眼视力只有0.06，左眼视力0.2，眼底后极部大量出血，右眼出现牵拉性视网膜脱离，不得不行右眼网脱手术--玻璃体切割，视网膜复位术。术后检查视力右眼0.08，左眼0.15。可右眼手术一周后，患者又突然看不见，又发生了大量眼内出血，几乎失明，眼球很硬，胀痛欲脱，眼睛非常红，疼痛难熬，恶心呕吐。眼压很高，高达70mmHg以上，黑色透明的角膜像浓重的雾霾状混浊，虹膜上大量新生血管生成，前房大量积血，瞳孔从正常的3mm左右扩大到4-5mm，B超检查看到：玻璃体大量积血，视网膜下积血，也就是说右眼内几乎都被出血所充填。诊断为糖尿病性视网膜病变、前房出血、玻璃体积血、新生血管性青光眼。住院西药控制血糖和降眼压，同时结合中医中药治疗。出院后继续中西药治疗，针对眼部病情和本病的发生的根本原因，降血糖和促进眼内出血吸收。到了年4月，经钟良玉主任治疗，患者视力明显好转，右眼视力眼前手动，左眼视力0.3，眼压降至:R/L:26/17mmHg。患者左眼在初诊时就已发现大量新生血管和增殖膜，眼底出血，渗出，视盘及下方网膜前可见增殖膜，已到了糖网第5期。又经过二个月中药治疗，病情不断有好转。右眼前房、玻璃体积血吸收，左眼眼底出血与新生血管膜均有吸收，视力恢复到0.8。但是右眼由于病情十分严重，虽然经过半年多中医药治疗，眼已不痛，眼压在10mmHg以下，新生血管有所萎缩，这半年多没有再出血，但纤维增殖膜十分厚，已无法逆转，所以视物仍难分五指。

该患者由于工作压力大，应酬多，饮酒，生活饮食不节制，药物干预又不及时，不规范，使得糖尿病进程非常快，同时没有定期来眼科检查眼睛，导致糖尿病发现晚，诊断一年多就出现严重的增殖期糖尿病视网膜病变，并且已经到了后期。右眼突然看不见时已到糖网6期，左眼到了糖网第5期。由于糖网眼底视网膜出现小血管瘤，渗出，出血，在糖网非增殖期没及时药物干预将病情控制吸收，小血管受到损害日益加重，供血供氧严重不足，产生新生血管，新生血管芽非常脆弱，反复出血，机化，产生增殖膜，机化膜牵拉，将视网膜拉成裂孔，或直接将视网膜从眼球壁上拉脱，形成视网膜脱离，拉脱过程中，血管破坏更严重，造成大量出血，形成玻璃体积血。到这时候由于视网膜脱离，不得不手术将视网膜复位，但由于大量的新生血管芽在眼内密集分布，一旦手术，不可避免造成新生血管破裂，很容易再次出血。

但一部分病人就像该患者一样，术后不但又发生玻璃体积血，还因出血量大，造成前房出血，即整个眼球内出血，很快发展到新生血管性青光眼，患者感觉头痛，眼痛难以忍受。该患者通过手术视网膜已经复位，但因新生血管急剧增加，二次手术出血几率更大，所以只能保守治疗，通过降眼压，中西医结合综合治疗措施，该患者保住了眼球，前房和玻璃体出血全部吸收，达到使眼球在一定时间内不萎缩，不疼痛，保住眼球的目的，但右眼仍存在新生血管纤维膜，视力无法恢复。

目前患者左眼视力恢复到0.8，眼底出血与新生血管膜均有吸收，患者为了保住唯一一只眼睛的视力，治疗很主动，还动员其患糖尿病的朋友，及时检查眼底。

这位患者家族中其母亲，舅舅，姨妈均有糖尿病，患者本人40余岁就已经患上糖尿病。

但患者母亲，患糖尿病已经二十多年，眼底检查看到小血管瘤，小出血，渗出，但没有发生增殖性病变，视力下降不明显。追问原因，患者母亲由于生活规律，饮食控制比较好，血糖控制得也好，医院检查，能够在医生指导下及时调整用药，所以糖网进展缓慢。

眼底血管是全身能直观检查看到的最小的血管，眼底血管发生病变了，说明全身血管都已经因糖尿病发生了程度不同的并发症。而且有不少患者是通过体检检查出眼底病变而发现糖尿病的。

2l世纪，糖尿病在全球呈流行趋势，我国糖尿病患者数居全球第一位。糖尿病已成为重要的影响全球性公共健康的主要疾病，也是我国正处于上升趋势的主要致盲性眼病,在发达国家，糖尿病视网膜病变（以下简称DR）是成年人致盲的首位原因，美国糖尿病人群中，DR患病率是40％，发病15年以上1型和2型糖尿病人群中，DR患病率分别为98％，78％。

我们从源头说起，那么到底哪些人容易得糖尿病呢，除了有遗传因素外，从年龄上看，40岁以后易得，因为40岁以后人体内的血脂会越来越高；从性别上看，男性比女性容易得高脂血症；从营养上看，长期食用动物性食物，尤其是饱和脂肪酸过多者；从职业上看，脑力劳动者比体力劳动者容易得；从体力活动上看，久不锻炼，不常参加运动和体力劳动的人。此外，长期紧张、苦闷、忧伤、吸烟过量、饮酒过量的人，以及患有高血压，中风，肥胖者，都是糖尿病发病的高危因素，因此有这些因素之一医院排查糖尿病。

尽管糖尿病属多系统疾病，视网膜病变致盲仍是最重要的并发症，而一旦确诊了糖尿病，哪些人容易得糖尿病视网膜病变呢？根据其是否可改变性，分为可改变的危险因子和不可改变的危险因子两类。前者包括高血糖、高血压、高血脂及吸烟，后者包括糖尿病病程、发病年龄、蛋白尿及妊娠，可改变的危险因子中，高血糖一直被公认为DR发生的始动因子，可国外学者发现，小于45岁发生糖尿病的患者，其DR发生率及其严重程度明显高于45岁以上发生糖尿病的患者，且独立于糖尿病病程和血糖控制水平这两个DR发生的最重要的危险因子，这一现象可能与该年龄段如何在糖尿病人群发现DR发病的危险因子并及时实施干预和监控有关，而关键在于对糖尿病患者进行定期筛查。

其实很多糖尿病人不是不知道糖尿病视网膜病变的威胁，是由于糖尿病病变早期，患者常无典型症状，单眼患病时常常不易察觉出来，他们往往忽视定期的眼部检查。尤其看到其他一些糖尿病患者眼睛没出现大问题，所以自己也抱着侥幸心理，不仅在控制血糖上不重视，而且也对定期的眼部检查毫不理会。

当然，不是每个糖尿病人都会发生视网膜病变，但是病程在10年以上的患者约60%发生糖尿病视网膜病变，血糖控制不良的发病更早、患病率更高，而且因此导致失明的危险是正常人的25倍，很多病人在发现糖尿病时，其病程已经不知隐蔽了多少年。糖尿病视网膜病变的早期，病人大多无自觉症状，而当视力明显下降时，往往病情无法逆转，挽救视力也为时已晚，该患者母子俩DR病变的进程、严重程度就很能说明问题。所以早期诊治就显得尤为重要，患者一旦被确诊为糖尿病就要1.定期作眼科检查。2.严格控制血糖。3.随时监测血压。4.预防白内障的出现。5.中西药干预。

眼科检查眼底，最简单的方法，就是散瞳，滴用散瞳药水后大约20－40分钟后，瞳孔就扩大了，医生利用眼底镜就可以对眼底视网膜情况进行比较详尽的检查，此外随着电子信息技术的日益发展，我们的设备如OCT,眼底造影都可以帮你在第一时间内发现医生肉眼看不到的微小病变。美国眼科学会认为，早期的诊断和观察治疗，是决定患者生活质量的重要因素，即使处于进展期糖尿病视网膜病变的患者，只要早期接受治疗，有90%的机会维持其生活视力。

糖尿病视网膜病变一共分6期。1-3期为非增殖期，主要以小血管瘤、渗出、小出血为主。这时候只要将血糖控制好，用药物针对眼部病变进行干预，效果比较好，能使眼部出血吸收、渗出减少，提高视力。在治疗眼部病情同时，能与西药协同更好的控制血糖，减缓糖尿病的进程。而4-6期是增殖期糖尿病性视网膜病变，中医药的目的是止血、改善血液循环、帮助修复毛细血管壁、抑制新生血管生成、纤维膜持续生成，改善视网膜脱离复位术后的充血水肿、防止再出血。

中西医结合治疗对于糖尿病病人确实有效。像该患者这样的病人由于糖尿病发展到当糖网第六期时，因为网脱不得不手术，但由于新生血管，手术后极易产生眼内出血，发生新生血管性青光眼，疼痛难忍,重者失明。我们可以看到门诊很多患者出现玻血被告知要手术治疗后，因害怕拒绝手术，经过中药汤剂的治疗，视力逐渐恢复，甚至恢复到最初水平。所以中药在糖尿病的预防和控制疾病发生发展过程中起着重要作用，中医对DR的治疗始终采取辨病与辨证相结合，治病讲究两点：DR归根结底是由糖尿病引起的，中西医结合治疗糖尿病首先眼控制血糖；第二要做好未病先防；既病防变的工作。所谓未病先防是指在未患糖尿病之前，采取各种措施，做好预防工作，以防止糖尿病的发生；在未患糖尿病视网膜疾病之前防止DR的发生，这阶段的主要干预作用旨在培养良好的生活习惯，扶植人体正气，提高抗病能力，防止疾病发生。所谓既病防变是指在糖尿病发生以后，应力求做到早期诊断，早期治疗；在糖尿病过程中，多会出现由浅入深，由轻到重，有较单纯到复杂的发展变化，要防止并发症产生，在认识和掌握糖尿病视网膜发生发展规律及其传变途径的基础上，早期、定期检查眼底，尤其是40岁以前就患糖尿病的患者，更要早检查、勤检查，并采取及时而有效的中西医结合综合防治措施，从而制止糖尿病和糖尿病视网膜病变的发生、发展或恶化。

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