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尖峰眼科硅油进入脉络膜上腔观察代永青
硅油自脉络膜裂孔进入脉络膜上腔，是硅油填充眼严重的并发症，处理不及时或处理不当，会导致低眼压、视力丧失、眼球萎缩等严重后果。
校长及各位前辈同道晚上好，我是代永青医生，主要做玻切及超乳手术，感谢校长提供了这个机会为大家报告“硅油进入脉络膜上腔的临床观察”，接下来将以病例的形式向大家汇报5例病例。
硅油自脉络膜裂孔进入脉络膜上腔，是硅油填充眼严重的并发症，处理不及时或处理不当，会导致低眼压、视力丧失、眼球萎缩等严重后果。
这是汇报病例基本情况。
脉络膜裂孔是指视网膜脉络膜全层缺损。脉络膜上腔是巩膜与脉络膜之间的空隙，由疏松结缔组织与巩膜相连，在液体或出血积聚时导致脉络膜球形的隆起，形成脉络膜脱离。当形成脉络膜裂孔时，液体会自玻璃体腔进入脉络膜上腔。
图1、图2为硅油进入脉络膜裂孔状态；
图3为大范围切除视网膜脉络膜形成的脉络膜裂孔；
图4为外伤形成脉络膜裂孔，术中切除了嵌顿在伤口中的玻璃体与视网膜，术后裂孔稳定，硅油未进入裂孔。
可见大范围视网膜脉络膜缺损，在硅油填充状态下视网膜复位，视神经乳头色淡。
最终眼球萎缩，原因可能是视网膜脉络膜脱离或视网膜脉络膜切除后低眼压。
术中脉络膜裂孔周围做了充分的激光光凝。
裂孔边缘逐渐翘起，硅油逐渐缓慢的进入脉络膜上腔。期间请手术医生及专家多次会诊，均建议观察。随后的几个月，患者每月复查，进入脉络膜上腔硅油越来越多。
硅油逐渐广泛弥散在脉络膜上腔，眼压逐渐降低。矫正视力因白内障及黄斑前膜等原因逐渐降低。
术后第二天即有硅油进入玻璃体腔，逐渐增多，脉络膜脱离高度也降低了，但脉络膜裂孔边缘仍未能贴回巩膜，眼压4至6毫米汞柱。因硅油残留，眼压低，动员再次手术，但家属表示经济困难暂不能手术。后患儿转诊北京，未再来复诊。
患儿14岁，弱视眼在对侧眼患病后视力大幅提高！
这例患者是在注入硅油时，硅油误注入脉络膜上腔，发现时已经形成半球形的脉络膜脱离。扩大巩膜切口硅油不能流出，遂吸出玻璃体腔内硅油，吸取过程中吸入脱离隆起的视网膜脉络膜，非常容易的就被吸引进套管针，几乎没有反应过来，吸引成为脉络膜裂孔。吸出玻璃体腔内硅油后，自脉络膜裂孔及巩膜穿刺孔引出硅油，通过反复顶压巩膜壁，基本全部取出进入脉络膜上腔的硅油。期间曾试用重水，试图挤压排出硅油，但无效。排出脉络膜上腔硅油后，注入重水，检查裂孔贴附良好，遂再次填充硅油。术后第三天，脉络膜裂孔边缘逐渐翘起，硅油进入脉络膜上腔，逐渐增多。嘱患者保持裂孔最高体位。
术后第五天，脉络膜脱离明显，脉络膜上腔内硅油尚局限。
术后第七天，考虑继续观察脉络膜脱离会加重，激光瘢痕也开始形成，遂再次手术。
气体部分吸收，巩膜加压脊明显，巩膜裂孔位于加压脊上，封闭良好，无脉络膜脱离。
术后2.5个月，检查视网膜平复在位，巩膜裂孔封闭良好，矫正视力0.6，再次手术植入人工晶状体，采用的是巩膜层间固定人工晶状体攀的方法，有老师对这个手术方式感兴趣的我可以发个链接。
这例患者术后硅油进入脉络膜裂孔，由于硅油不满，进入裂孔的硅油通过体位控制返回玻璃体腔内。
对于进入脉络膜上腔的硅油，需要积极的处理；等待观察，会有更多的硅油进入脉络膜上腔，彻底取出更加困难。
1.对于进入脉络膜上腔的硅油，若量少，可以通过脉络膜裂孔用套管针或笛针吸出，并在脉络膜脱离范围反复顶压巩膜以挤压硅油自裂孔排入玻璃体腔，例3、例5即通过本方法，排出了绝大部分脉络膜上腔的硅油。
2.若脉络膜隆起范围广泛，进入脉络膜上腔的硅油较多，自脉络膜裂孔不能完全排出，可切开相应区域的巩膜放油，同时在切口周围脉络膜脱离范围反复挤压，迫使硅油排出。
硅油进入脉络膜上腔，要想彻底排出非常困难，关键是要预防其发生，手术中小心操作，避免形成脉络膜裂孔。对于发生脉络膜裂孔的病例，术中就应采用合适的办法封闭裂孔，如采用巩膜外加压，让脉络膜裂孔闭合，阻止硅油自裂孔进入脉络膜上腔，或者采用气体填充避免使用硅油。
经过及时采取巩膜外加压治疗的病例最终保留了眼球，恢复了视力。
讨论
刘：术中发现脉络膜裂孔，外垫压时怎么保证穿刺口不漏水，巩膜钉有时会掉的。
代永青：?可以先缝起来。
葛：切除脉络膜是用眼内电凝切得吗？
代永青：那例切除时我在进修，不知道用没用电凝，看切除脉络膜肿瘤的，需要电凝。但形成裂孔的病例没见到破裂的脉络膜出血。
李：外垫压需要巩膜外冷冻或者眼内视网膜脉络膜激光光凝吗？
代永青：?这两例做了激光光凝。
刘：谢谢分享经验，这回再看到14岁的弱视也要她坚定信心治疗。
代永青：是啊，这例患者也说明12岁以后的弱视有治愈的可能。
祁勇军：谢谢分享，很难得的病例，而且都是工作中不太成功的案例，能拿出来总结分享很需要勇气，对其他医生而言也是非常宝贵的经验！
刘保松：谢谢分享，我也觉得电凝可能会减少这种问题出现。外加压，让裂孔平复，会不会减少这类并发症？
代永青：应该做外加压，因为脉络膜上腔与玻璃体腔沟通后，就没有了压力差，加上脉络膜收缩，会让液体进去脉络膜上腔。做了外加压，能够让脉络膜裂孔贴紧巩膜，封闭裂孔。
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