聚焦微创黄斑手术2015公济眼科论坛

编者按

　　在上海交通大学附医院召开的年公济眼科论坛-眼科微创手术时代高峰会议上，来自全国各地的40多位专家共同论剑，在“黄斑疾病手术”专题中与我们分享了挑战性的病例、创新性的手术方式和极具指导意义的手术经验。

湿性AMD的手术治疗王方医院

　　

　　王方教授首先分享了一些特殊黄斑疾病的玻璃体手术，值得 　　赵明威教授经过多年的临床实践和总结分析，对于特发性黄斑裂孔手术的预后指标引出了一个全新的概念——黄斑孔的愈合指数（MacularHoleClosureIndex,MHCI）。黄斑裂孔手术后解剖愈合可分级为：A级桥状愈合，B级完美愈合，这两种均称为良好愈合；C级勉强愈合，D级未愈合，孔缘贴附，这两种称为不良愈合；前四种都被认为手术成功；E级手术失败，未愈合，孔缘翘起。定义黄斑孔的愈合指数，即二维OCT图像显示的特发性黄斑裂孔翘起的光感受器层长度之和与底径长的比值。MHCI＝（A+B）／C，（图2）若A+B≥C，则（A+B）／C≥1，愈合好，但是容易形成桥状愈合，若A+BC，则（A+B）／C1，可能形成不良愈合。采用ImageProcessingSoftware测量光感受器曲线长度，选择四条扫描线中最小MHCI。通过计算机软件分析结合回顾性研究得出指数1.0以上可能愈合好，但可能桥状愈合更多，指数0.7以下可能愈合不良，可预测MH手术后解剖复位状态。

图2.定义黄斑孔的愈合指数

　　内界膜剥除范围应该多大？赵教授设计单中心RCT研究，引入MHCI和愈合分级的概念探讨内界膜剥除直径与黄斑孔愈合分级的关系。该研究显示MHCI0.7的患者，剥除内界膜的范围2PD和4PD的预后无统计学差异，而MHCI0.7的患者，剥除内界膜的范围为4PD的预后会好于2PD范围。

术中OCT在玻璃体视网膜手术中的应用沈丽君教授温州医院

　　术中OCT（intraoperativeopticalcoherencetomography,iOCT）包括手持式、悬挂配置、显微镜配置等类型。显微镜集成OCT系统，显微镜和OCT系统齐焦，实时反馈术中组织改变情况，提高扫描效率、图像质量，不影响手术操作和时间，最佳可视化和捕获、伪视频的处理。玻璃体视网膜手术应用的指征包括黄斑裂孔、黄斑前膜、孔源性视网膜脱离、玻璃体黄斑牵拉综合征、视盘小凹伴视网膜脱离、术前无法检查眼底的患者。临床应用包括观察术中黄斑区形态学改变，观察是否存在残余牵引、需要补充手术，指导手术方法式选择。其中黄斑裂孔研究最多，iOCT可观察ILM剥除前后黄斑部形态学和外层视网膜结构改变。三维立体成像软件结合计算裂孔的变化情况，观察的参数包括体积、裂孔高度、底部面积、顶部面积和最小径。同时发现光感受器层与色素上皮层间低反射区，MH、MER、VMT术中均有出现，是否影响视力、术后转归如何有待进一步研究。作者认为亚临床网脱，对视力影响机制不明确，是否与手术技术相关，建议ERG、微视野结合分析。[1]另一应用为黄斑前膜辅助剥膜，发现残余前膜，再次剥膜，减少染色剂反复使用，剥膜后可出现外层视网膜结构改变，RPE与感光细胞层之间的低反射区。[2]玻璃体黄斑牵拉综合征（VMT）也是研究的热点，伴前膜或iOCT观察发现黄斑裂孔的行内界膜剥除，OCT术中发现残留前膜行再次剥膜，牵拉解除后中心凹高度下降，RPE与感光细胞层之间距离加大，少量病例会出现FTMH（小的），显微镜不可见。[3]（图3）沈丽君教授结合其多例的手术实践与我们分享了其宝贵的应用经验。

图3.玻璃体黄斑牵拉综合征

眼外伤的最小量化玻璃体手术卢海教授首都医科医院

　　玻璃体切除手术中玻璃体到底是切多还是切少，体现了专家对疾病的理解和对玻璃体手术的理解。眼外伤有其复杂性，可以是主要为后节损伤，也可以是前节＋后节联合损伤，同时需要考虑外伤的患者是否合并视网膜脱离，网脱是牵拉性的还是孔源性的？还是混合性的？如果现在未发生网脱，未来发生网脱的风险有多大？因此眼外伤的玻璃体手术，究竟应该切多还是切少？卢海教授认为分为两方面，首先眼外伤病情本身是否真的需要彻底的玻璃体切除？眼部外伤条件是否允许彻底的玻璃体切除？

　　卢海教授通过两个精彩的特殊病例，阐明眼外伤的复杂性有别于传统的玻璃体手术，决定了玻璃体手术必须是建立在充分评估伤情和精心设计基础上的个性化手术方案。切多切少是仁者见仁智者见智的问题，但是外科手术永远不会改变的基本的宗旨仍然是：最小创伤！最佳治疗效果！

葡萄膜渗漏综合征的手术治疗张军军医院

　　葡萄膜渗漏综合征（UES）是由涡静脉回流障碍和（或）脉络膜血管通透性增加引起睫状体脉络膜脱离、液性视网膜脱离等一系列眼底改变为主的综合征，临床少见，易误诊，可分外两型：真性小眼球和正常眼球。UES典型临床表现为（1）男性多见，双眼发病或先后发病；（2）多见于真性小眼球；（3）前房、玻璃体等眼前段多无炎症反应；（4）眼底改变：浆液性视网膜脱离并随体位移动，伴环形睫状体和周边部脉络膜脱离，视网膜表面光滑，无裂孔且很少PVR发生；（5）无葡萄膜炎的临床表现；（6）眼内压正常或增高可伴上巩膜静脉扩张。眼底早期脉络膜轻度隆起，位于周边，病情重者脉络膜脱离呈广泛环形占据全周边部。中期下方视网膜球形脱离，晚期呈现豹斑状眼底。视网膜脱离形态随体位改变。

　　辅助检查：FFA早期轻微色素紊乱，晚期典型改变，均匀的色素遮蔽荧光斑点－豹斑。B超球壁增厚，睫脱、脉脱、网脱。UBM或前节OCT检查脉络膜脱离。

　　治疗：激素－无效，涡静脉减压术——较少使用，带巩膜瓣的板层巩膜切除术，全层巩膜切除术。全层巩膜切除术是主要的治疗方法，先做一个足够大的巩膜瓣，这是手术的关键，然后开窗，一直切到脉络膜，把瓣切除开窗（图6）。新的手术方法包括CascoSilvaBruno方法，即全层巩膜切除联合巩膜植入术。还有植入预装的EDS治疗的方法。

　　本病治疗的注意事项：开窗要足够大，多窗术式最后剪除外层巩膜瓣，保持眼内压，足够耐心的术后随访期，效果不好可再次手术，注意鉴别诊断，采用新方法需要慎重。

图6.全层巩膜切除术是主要的治疗方法

黄斑部疾病手术焦点问题李文生教授厦门大学附属厦门眼科中心

　　

　　李文生教授通过循证医学证据和我们探讨了黄斑疾病手术的焦点问题。（1）黄斑前膜是否需要做内界膜剥除？从平均视网膜敏感度和微暗点来看，非内界膜剥除较内界膜剥除好。[4]从视力和光感受器完整性来看，内界膜剥除不是黄斑前膜手术的必要步骤。[5]（2）对于糖尿病黄斑水肿，玻璃体切除手术中剥除内界膜或者不剥除内界膜都能够提高糖尿病性黄斑水肿的长期视力。剥除内界膜没有明显影响手术后的BCVA。[6]（3）特发性黄斑裂孔行玻璃体切除手术不仅能够提高中等程度的视力，而且能够有效闭合裂孔。[7]玻璃体手术对于治疗黄斑裂孔是首选[8]。（4）内界膜剥除可能是治疗II期到IV期的特发性黄斑裂孔较好的选择。[9]内界膜剥除治疗黄斑裂孔性视网膜脱离同样是安全有效的。[10]（5）特发性黄斑裂孔术后巨大黄斑裂孔（大于微米）手术后需要俯卧，而小裂孔术后并不需要俯卧位，[11]而对于伴有视网膜脱离的黄斑下膜是否需要取除，黄斑裂孔内界膜部分保留、反转、填塞以及自体血应用等问题尚需要RCT研究的循证医学证据来证明。这些研究进展对整个环节做了很好地总结和归纳。（图7）

　　参考文献

　　1.Ehlers,J.P.,etal.,Intrasurgicaldynamicsofmacularholesurgery:anassessmentofsurgery-inducedultrastructuralalterationswithintraoperativeopticalcoherencetomography.Retina,.34(2):p.-21.

　　2.Ray,R.,etal.,Intraoperativemicroscope-mountedspectraldomainopticalcoherencetomographyforevaluationofretinalanatomyduringmacularsurgery.Ophthalmology,.(11):p.-7.

　　3.Ehlers,J.P.,etal.,Utilityofintraoperativeopticalcoherencetomographyduringvitrectomysurgeryforvitreomaculartractionsyndrome.Retina,.34(7):p.-6.

　　4.Ripandelli,G.,etal.,Macularpucker:topeelornottopeeltheinternallimitingmembrane?Amicroperimetricresponse.Retina,.35(3):p.-.

　　5.Ahn,S.J.,etal.,Photoreceptorchangeandvisualout 　　6.Kumagai,K.,etal.,EffectofInternalLimitingMembranePeelingonLong-TermVisualOut 　　7.Parravano,M.,etal.,Vitrectomyforidiopathicmacularhole.CochraneDatabaseSystRev,.5:p.CD.

　　8.Jackson,T.L.,etal.,UnitedKingdomNationalOphthalmologyDatabasestudyofvitreoretinalsurgery:report2,macularhole.Ophthalmology,.(3):p.-34.

　　9.SpiteriCornish,K.,etal.,Vitrectomywithinternallimitingmembrane(ILM)peelingversusvitrectomywithnopeelingforidiopathicfull-thicknessmacularhole(FTMH).CochraneDatabaseSystRev,.6:p.CD.

　　10.Su,J.,etal.,VitrectomywithinternallimitingmembranepeelingvsnopeelingforMacularHole-inducedRetinalDetachment(MHRD):ameta-analysis.BMCOphthalmol,.15:p.62.

　　11.夏红和,etal.,特发性黄斑裂孔手术后非面向下体位和面向下体位的meta分析.中华眼底病杂志,(4):p.-.

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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